○ 保険医は、診療録が保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること。

○ 保険医は、診療の都度、遅滞なく診療録の記載を行うこと。

○ 診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので、適切に記載すること。

・ 診療行為の手順と異なった記載がある。

・ 診療録第２面（療担規則様式第一号（二）の２）の空行部分を斜線で抹消していない。

・ 判読困難な記載がある。

・ 療法・処置欄の１行に対し複数段の記載がある。

・ 欄外への記載がある。

○ 診療録第１面（療担規則様式第一号(二)の１）の記載内容に次の例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。

・ 傷病名について記載が誤っている。

・ 部位及び傷病名について記載が不十分である。

・ 傷病名を適切に整理していない次の例が認められる。

　✧ 整理していないために傷病名が多数となっている。

　✧ 長期にわたる急性疾患等の傷病名がある。

○ 診療録第２面（療担規則様式第一号(二)の２）の記載内容に次の例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。

・ 症状、所見及び診療方針について記載が不十分である。

・ 点数、負担金徴収額について記載がない。

○ レセプトコンピュータ等ＯＡ機器により作成した診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので、適切に診療録を作成すること。

・ 診療を行った保険医が署名又は記名押印を行っていない。

・ 手書きで加筆する場合に、加筆に必要な空行を設けず、印字横の空欄に記載している。

○ 歯科技工指示書に記載すべき次の内容に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。

・発行した歯科医師の氏名

○ 歯科疾患管理料に係る提供文書の原本を診療録に添付し、写しを患者等に提供している例が認められたので、患者等に文書の原本を提供し診療録に当該文書の写しを添付すること。

○ 歯科衛生実地指導料に係る提供文書の原本を診療録に添付し、写しを患者等に提供している例が認められたので、患者等に文書の原本を提供し診療録に当該文書の写しを添付すること。

○歯科衛生士が行った業務について、記録を作成していない例が認められたので改めること。

○ 診療が継続している場合に、算定できない歯科初診料を算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

・ 口腔機能発達不全症に係る診療において、次回受診する日の予約を行っている。

○ 歯科診療特別対応加算に係る診療録に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。

・ 算定した日の患者の状態

（岐阜県保険医新聞2024年8月10日号）

○ 歯科疾患管理料は、継続的管理を必要とする歯科疾患を有する患者に対して、口腔を一単位としてとらえ、患者との協働により行う口腔管理に加えて、病状が改善した疾患等の再発防止及び重症化予防を評価したものである旨を踏まえ、適切に実施すること。

○ 文書提供加算

・ 患者等に提供した文書の写しを診療録に添付しておらず、算定要件を満たしていない文書提供加算を算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

・ 算定要件を満たしていない文書提供加算を算定している次の例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

　✧ 患者等に提供した文書の写しを診療録に添付していない。

○ 長期管理加算

・ 算定要件を満たしていない長期管理加算を算定している次の例が認められたので改めること。

　✧ 当該管理加算を初めて算定する場合に、患者の治療経過及び口腔の状態を踏まえた今後の口腔管理に当たって特に留意すべき事項について、その要点を診療録に記載していない。【自主返還の対象】

○ 小児口腔機能管理料は、口腔機能の発達不全が認められる小児のうち、継続的な管理が必要な患者に対して、正常な口腔機能の獲得を目的として行う医学管理について評価したものであることを踏まえ、適切に実施すること。

○ 口腔機能管理料を算定した月に診療録（指導・管理に係る記録を文書により作成している場合はその文書）に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、指導・管理内容について個々の症例に応じて適切に記載すること。

○ 算定要件を満たしていない口腔機能管理料を算定している次の例が認められたので改めること。

・ 管理計画に係る提供文書の写しを診療録に添付していない。【自主返還の対象】

○ 情報提供文書に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。

・ 主治の歯科医師の氏名

○ 算定要件を満たしていない歯科衛生実地指導料１を算定している次の例が認められたので改めること。

・ 歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載していない。【自主返還の対象】

○ 歯科衛生実地指導料１

・ 情報提供文書に記載すべき内容について、実態と異なる例が認められたので、次の事項について適切に記載すること。

　✧ 主治の歯科医師の氏名

○ 算定要件を満たしていない診療情報提供料（Ｉ）を算定している次の例が認められたので改めること。

・ 同一の内容を連月で算定している。【自主返還の対象】

○ 医療機関への紹介に当たっては、「別紙様式11」又はこれに準じた様式の文書に必要事項を記載すること。

○ 算定要件を満たしていない新製有床義歯管理料「１　２以外の場合」を算定している次の例が認められたので改めること。

・ 情報提供文書の写しを診療録に添付していない。【自主返還の対象】

○ 指導内容等の要点について、診療録若しくは薬剤管理指導記録に記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

○ 歯周基本治療から次の歯周病検査までの間隔が極めて短く、歯科医学的に不適切な例が認められたので改めること。

○ 必要性の認められない歯周病検査を繰り返し実施している例が認められたので改めること。

○ 算定要件を満たしていない歯周基本検査を算定している次の例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

・ 必要な検査のうち歯周ポケット測定（１点以上）、歯の動揺度の結果を診療録に記載又は検査結果の分かる記録を診療録に添付していない。【自主返還の対象】

○ 術前の検査について、必要性の認められない検査項目も含めて画一的に実施している例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

・ 梅毒トレポネーマ抗体定性

○ 歯科エックス線写真において、位置づけを適切に行っていない例が認められたので、正確な位置づけを行うこと。

○ 歯科エックス線撮影を行った場合に、診療録に記載すべき写真診断に係る必要な所見について、記載の不十分な例が認められたので個々の症例に応じて適切に記載すること。

○ 歯科用３次元エックス線断層撮影を行った場合に、診療録に記載すべき写真診断に係る必要な所見について、記載の不十分な例が認められたので個々の症例に応じて適切に記載すること。

○ 歯科パノラマ断層撮影を行った場合に、診療録に記載すべき写真診断に係る必要な所見について、記載の不十分な例が認められたので個々の症例に応じて適切に記載すること。

○ 算定要件を満たしていない画像診断における診断料を算定している次の例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

・ 歯科パノラマ断層撮影を行った場合に、写真診断に係る必要な所見を診療録に記載していない。

（岐阜県保険医新聞2024年9月10日号）

○ 診療録に記載すべき内容について、画一的に記載している例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。

　・ 実施時刻（開始時刻と終了時刻）

○ 算定要件を満たしていない歯科訪問診療料を算定している次の例が認められたので改めること。

　・ 診療録及び診療報酬明細書に記載すべき実施時刻（開始時刻と終了時刻）について、重複しており実態と異なる記載がある。【自主返還の対象】

○ 診療録に記載すべき内容について、画一的に記載している例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。

　・ 実施時刻（開始時刻と終了時刻）

○ 歯科診療特別対応加算

　・ 歯科診療特別対応加算に係る診療録に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。

　・ 算定した日の患者の状態

○ 歯科訪問診療補助加算

　・ 必要性の認められない歯科訪問診療補助加算を算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

○ 診療録に記載すべき内容について、画一的に記載している例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。

　・ 実施時刻（開始時刻と終了時刻）

○ 診療録に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。

　・ 歯科衛生士等に指示した内容

○ 算定要件を満たしていない訪問歯科衛生指導料を算定している次の例が認められたので改めること。

　・ 歯科衛生士等による実地指導を20 分以上実施していない。【自主返還の対象】

○ 医薬品医療機器等法の承認事項からみて、次の不適切な投薬が認められたので改めること。【自主返還の対象】

　・ 適応外

　　◇ ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用）

　　◇ テグレトール細粒50％

　　◇ ロペミンカプセル１ｍｇ

○ 処置内容、症状等にかかわらず、画一的な投薬をしている例が認められたので、症状、経過等を考慮の上、投薬日数、投薬量、投与方法をその都度決定すること。

○ 投薬を行うに当たっては、医薬品医療機器等法の承認事項に加え、薬剤の重要な基本的注意事項を考慮し、個々の症例に応じて適切に判断すること。

○ レバミピド 100 ｍｇに係る投薬の根拠について、既往歴等を適切に記載すること。

○ 診療録の記載内容等から判断して、１回につき30 分以上訓練指導を実施したとは認められず、算定要件を満たしていない摂食機能療法「１　30 分以上の場合」を算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

○ 診療録に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。

　・ 療法の内容の要点

○ 歯科口腔リハビリテーション料１「１　有床義歯の場合」を算定している場合に、診療録に記載すべき調整部位又は指導内容等の要点について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

（岐阜県保険医新聞2024年10月10日号）