○ 保険医は、診療録が保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること。

○ 保険医は、診療の都度、遅滞なく診療録の記載を行うこと。

○ 診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので、適切に記載すること。

・ 診療行為の手順と異なった記載がある。

・ 診療録第２面（療担規則様式第一号（二）の２）の空行部分を斜線で抹消していない。

・ 判読困難な記載がある。

・ 療法・処置欄の１行に対し複数段の記載がある。

・ 欄外への記載がある。

○ 診療録第１面（療担規則様式第一号(二)の１）の記載内容に次の例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。

・ 傷病名について記載が誤っている。

・ 部位及び傷病名について記載が不十分である。

・ 傷病名を適切に整理していない次の例が認められる。

　✧ 整理していないために傷病名が多数となっている。

　✧ 長期にわたる急性疾患等の傷病名がある。

○ 診療録第２面（療担規則様式第一号(二)の２）の記載内容に次の例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。

・ 症状、所見及び診療方針について記載が不十分である。

・ 点数、負担金徴収額について記載がない。

○ レセプトコンピュータ等ＯＡ機器により作成した診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので、適切に診療録を作成すること。

・ 診療を行った保険医が署名又は記名押印を行っていない。

・ 手書きで加筆する場合に、加筆に必要な空行を設けず、印字横の空欄に記載している。

○ 歯科技工指示書に記載すべき次の内容に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。

・発行した歯科医師の氏名

○ 歯科疾患管理料に係る提供文書の原本を診療録に添付し、写しを患者等に提供している例が認められたので、患者等に文書の原本を提供し診療録に当該文書の写しを添付すること。

○ 歯科衛生実地指導料に係る提供文書の原本を診療録に添付し、写しを患者等に提供している例が認められたので、患者等に文書の原本を提供し診療録に当該文書の写しを添付すること。

○歯科衛生士が行った業務について、記録を作成していない例が認められたので改めること。

○ 診療が継続している場合に、算定できない歯科初診料を算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

・ 口腔機能発達不全症に係る診療において、次回受診する日の予約を行っている。

○ 歯科診療特別対応加算に係る診療録に記載すべき内容について、記載の不十分な例が認められたので、次の事項について個々の症例に応じて適切に記載すること。

・ 算定した日の患者の状態

（岐阜県保険医新聞2024年8月10日号）