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令和2年度【歯科】個別指導での指摘事項
   【歯科】 個別指導での指摘事項 (第1回)

 協会は今年も、東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ 診療に関する事項

1 診療録等

【 診療録 】

○ 診療録は保険請求の根拠となるものであり、歯科医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと(特に、症状、所見、治療計画等について記載内容の充実を図ること)。

○ 診療録の整備及び保管状況について不備な例が認められたので改めること。

 ・ 診療録が散逸しないように適切に編綴すること。

○ レセプトコンピュータ等OA機器により作成した診療録の記載方法、記載内容について、診療を行った保険医が署名又は記名押印を行っていない例が認められたので、適切に診療録を作成すること。

○ 診療録の記載方法、記載内容について、診療行為の手順と異なった記載がある例が認められたので改めること。

○ 診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので、適切に記載すること。

 ・ 療法・処置欄への1行に対し複数行の記載がある。

 ・ 月日の欄に部位に係る記載がある。

 ・ 欄外への記載がある。

 ・ 点数の欄に療法・処置に係る記載がある。

 ・ 行間を空けた記載がある。

○ 診療録第1面(療担規則様式第一号(二)の1)の記載内容について、傷病名を適切に整理していない例が認められたので改めること。

 ・ 傷病名の付与

   ≫ Cと単Pulの相違

   ≫ 舌炎と舌痛症の相違

○ 診療録第1面(療担規則様式第一号(二)の1)の記載内容(部位、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰、主訴)について、記載がない例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。

○ 診療録第1面(療担規則様式第一号(二)の1)の記載内容に傷病名(P、C)の略称を使用しており、病態に係る記載がない例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。

○ 診療録第2面(療担規則様式第一号(二)の2)の記載内容(症状、所見、処置内容)について、記載がない例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。

○ 診療録第2面(療担規則様式第一号(二)の2)の記載内容(症状、所見、部位、処置内容、指導内容、検査結果及び材料名)について、記載が不十分な例が認められたので改めること。

○ 診療録第2面(療担規則様式第一号(二)の2)の記載方法、記載内容に次の例が認められたので、適切に記載すること。

 ・ 療法・処置欄への1行に対し複数行(2行)の記載が多数ある。

 ・ 判読困難な記載がある。

 ・ 症状及び所見について記載が不十分である。

○ 診療録第2面(療担規則様式第一号(二)の2)の記載内容(処置(投薬)を行う際の症状、所見)について、記載が不十分な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。


【 歯科技工指示書 】

○ 歯科技工指示書に記載すべき内容(発行した歯科医師の氏名)に不備が認められたので改めること。

○ 歯科技工指示書に記載すべき内容(発行した歯科医師の勤務する診療所の所在地)に不備が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。


令和2年度の個別指導結果
■個別指導…概ね妥当:1件、経過観察:5件、再指導:3件
■新規個別指導…概ね妥当:8件、経過観察:13件、再指導:1件

(岐阜県保険医新聞2021年7月10日号)



   【歯科】 個別指導での指摘事項 (第2回)

 協会は今年も、東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ 診療に関する事項

2 医学管理等

【 歯科疾患管理料 】

○ 算定要件を満たしていない歯科疾患管理料を算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

 ・ 継続的管理を行っていない。

○ 歯科疾患管理料の算定に当たっては、継続的管理を必要とする歯科疾患を有する患者に対して、口腔を一単位としてとらえ、患者との協働により行う口腔管理に加えて、病状が改善した疾患等の再発防止及び重症化予防を評価したものである旨を踏まえること。

○ 明らかに1回で治療が終了し、歯科疾患と関連性のある生活習慣の状況や生活習慣の改善目標等を踏まえた継続的管理が行われていない場合に、算定できない歯科疾患管理料を算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

○ 長期管理加算を初めて算定する場合にあっては、患者の治療経過及び口腔の状態を踏まえた今後の口腔管理に当たって特に留意すべき事項について患者等に説明するとともに、その要点を診療録に記載すること。


【 文書提供加算 】

○ 文書提供加算に係る提供文書に記載すべき次の内容について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

 ・ 患者の基本状況(基礎疾患)<初回用>


【 歯科衛生実地指導料 】

○ 診療録に記載された内容(歯科衛生士に行った指示内容等の要点)が、患者の口腔内の状態に合致しておらず、歯科医学的に妥当適切な実地指導が行われていないものについて算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

○ 情報提供文書に記載すべき指導の実施時刻(開始時刻と終了時刻)について、画一的に記載している例が認められたので改めること。

○ 診療録に記載すべき内容(歯科衛生士に行った指示内容等の要点)について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

○ 情報提供文書に記載すべき内容(指導を行った歯科衛生士の氏名)について、記載の不十分な例が認められたので、適切に記載すること。

○ 算定要件を満たしていない歯科衛生実地指導料1を算定している次の例が散見されたので改めること。【自主返還の対象】

○ 歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載していない。


【 診療情報提供料(I) 】

○ 治療の可否に関する問い合わせについて、診療情報提供料(Ⅰ)を誤って算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象】


【 歯科特定疾患療養管理料 】

○ 算定要件を満たしていない歯科特定疾患療養管理料を算定している次の例が認められたので改めること。【自主返還の対象】

 ・ 治療計画に基づき、服薬、栄養等の療養上の指導を行っていない。


【 新製有床義歯管理料 】

○ 情報提供文書に記載すべき内容(欠損の状態)について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。


【 歯科治療時医療管理料 】

○ 歯科治療時医療管理料について、患者の血圧、脈拍及び経皮的動脈血酸素飽和度の経時的な監視が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

○ 診療録に記載すべき内容(患者の全身状態の要点)について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。


【 薬剤情報提供料 】

○ 情報提供文書に記載すべき内容(用法・用量)について、記載の不十分な例が認められたので改めること。



(岐阜県保険医新聞2021年8月10日号)