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令和元年度【歯科】個別指導での指摘事項
   【歯科】 個別指導での指摘事項 (第1回)

 協会は今年も、東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ 診療に関する事項

1 診療録等

○ 診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること。

○ 診療録は保険請求の根拠となるものであり、歯科医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと(特に、症状、所見、治療計画等について記載内容の充実を図ること)。

○ 診療録の記載方法、記載内容に次の例が認められたので改めること。

 ・訂正又は追記した者及び日時が不明である。

 ・療法・処置欄への1行に対し2行の記載がある。

 ・二本線で抹消せず塗りつぶし又は修正液による訂正がある。

 ・判読困難な記載が認められたので改めること。

 ・診療行為の手順と異なった記載が認められたので改めること。

○ 傷病名に(P、C、Pul、Per)の略称病名で病態に係る記載がない。

○ 傷病名を適切に記載していない。

○ 実際に診療を担当した保険医が、診療の都度、遅滞なく的確に記載すること。

○ 複数の保険医が従事する保険医療機関においては、診療の責任の所在を明確にするために、診療を担当した保険医は診療録を記載した後、署名又は記名押印すること。

○ パーソナルコンピューター等電子機器により診療録を作成する場合は、診療の都度、診療内容を確認し、責任の所在を明確にするため署名又は記名押印を行うこと。

○ レセプトコンピュータ等OA機器により作成した診療録の記載方法、記載内容について、診療を行った保険医が記載内容の確認を行わず、かつ、署名又は記名押印がない。

○ 歯科疾患管理料に係る提供文書の原本を診療録に添付し、写しを患者等に提供している例が認められたので、患者等に文書の原本を提供し診療録に当該文書の写しを添付すること。

○ 診療録第1面(療担規則様式第一号(二)の1)の傷病名欄について、正式な傷病名を記載すること。

○ 診療録第1面(療担規則様式第一号(二)の1)の記載内容に次の不備な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。

 ・終了年月日、転帰、主訴、口腔内所見について記載がない。

 ・歯科医学的に診断根拠のない、いわゆるレセプト病名が認められる。

 ・開始年月日、終了年月日、転帰について記載がない又は記載が不十分である。

 ・部位、傷病名、開始年月日、終了年月日、転帰、主訴及び口腔内所見に係る記載がない。

○ 診療録第2面(療担規則様式第一号(二)の2)の記載内容に次の不備な例が認められたので、必要な事項を適切に記載すること。

 ・所見、処置内容、指導内容、検査結果、診療方針、部位について記載が不十分。

 ・症状、所見、指導内容、検査結果、画像診断所見、医学管理等の内容、診療方針の記載が画一的又は記載が不十分。

 ・症状、所見、処置内容、指導内容、検査結果、画像診断所見、医学管理等の内容、診療方針の記載がない又は記載が不十分。

 ・症状、所見、処置内容、検査結果、診療方針の記載が不十分である。

 ・処置内容、部位の記載が誤っている。

 ・処置内容の記載がない。

 ・処置内容について記載が不十分。

 ・一部負担金徴収額について記載がない。

 ・部位を誤って記載している。


2 歯科技工指示書

○ 歯科技工指示書に記載すべき内容に不備が認められたので改めること。

 ・設計、使用材料、歯科医師氏名、診療所の所在地。


3 基本診療料等

【 初・再診料の加算】

 ・特別な関係にある施設等に訪問診療を行い、初・再診料を算定した際、誤って再診時歯科外来診療環境体制加算及び明細書発行体制等加算を算定している例が認められた。


【 歯科診療特別対応加算】

 ・算定要件を満たしていない歯科診療特別対応加算を算定している例が認められた。

 ・歯科診療特別対応加算に係る診療録に記載すべき算定した日の患者の状態について、記載が不十分又は画一的な例が認められたので、個々の患者の状態に応じて適切に記載すること。


平成30年度の個別指導結果
■個別指導…概ね妥当:1件、経過観察:8件、再指導:11件
■新規個別指導…概ね妥当:14件、経過観察:5件、再指導:1件

(岐阜県保険医新聞2020年8月10日号)


 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第2回)

 協会は今年も、東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ 診療に関する事項

4 医学管理等

【歯科疾患管理料】

○ 算定要件を満たしていない歯科疾患管理料を算定している。(自主返還の対象)

○ 1回目の管理計画(患者の歯科治療及び口腔管理を行う上で必要な基本状況(全身の状態、基礎疾患の有無、服薬状況、喫煙状況を含む生活習慣の状況等)、口腔の状態(歯科疾患、口腔衛生状態、口腔機能の状態等)、必要に応じて実施した検査結果等の要点、治療方針の概要等、歯科疾患の継続的管理を行う上で必要となる情報)を診療録に記載していない。

○ 歯科疾患管理料を算定した月に、当該管理に係る要点について診療録に記載していない。

○ 2回目以降の管理を行う際に、管理計画に変更があった場合において、変更の内容を診療録に記載していない。

○ 1回目に患者の主訴に関する管理を開始し、2回目以降に歯周病やその他の疾患も含めた管理を行う場合に、新たな検査結果や管理計画の変更点について、患者等に説明した内容を診療録に記載していない。

○ 継続的管理を行っていない。

○ 歯科疾患管理料を算定した月に、診療録に記載すべき管理に係る要点について、記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

○ 診療録に記載すべき1回目の管理計画の記載内容に次の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

○ 患者の歯科治療及び口腔管理を行う上で必要な基本状況(全身の状態、基礎疾患の有無、服薬状況、喫煙状況を含む生活習慣の状況等)

○ 口腔の状態(歯科疾患、口腔衛生状態、口腔機能の状態等)

○ 治療方針の概要等

○ 歯科疾患の継続的管理を行う上で必要となる情報

○ 算定要件を満たしていない文書提供加算を算定している。(自主返還の対象)

○ 患者等に提供した管理計画書の写しを診療録に添付していない。


【総合医療管理加算】

○ 総合医療管理加算を算定する場合は当該疾患の担当医からの服薬状況等を含む情報提供を受けるよう留意すること。


【周術期等口腔機能管理計画策定料】

○ 算定要件を満たしていない周術期等口腔機能管理計画策定料を算定している。(自主返還の対象)

○ 患者等に提供すべき管理計画書を作成していない。(自主返還の対象)


【周術期等口腔機能管理料(Ⅰ)・周術期等口腔機能管理料(Ⅱ)】

○ 算定要件を満たしていない周術期等口腔機能管理料(Ⅰ)・周術期等口腔機能管理料(Ⅱ)を算定している。(自主返還の対象)

○ 管理報告書を作成していない。(自主返還の対象)

○ 管理報告書に記載すべき口腔内の状態の評価、具体的な実施内容や指導内容について、記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。(自主返還の対象)


【歯科衛生実地指導料】

○ 算定要件を満たしていない歯科衛生実地指導料1を算定している。(自主返還の対象)

○ 歯科衛生士に行った指示内容等の要点を診療録に記載していない。(自主返還の対象)

○ 歯科衛生実地指導料1を誤って算定している。(自主返還の対象)

○ 診療録に記載すべき内容(歯科衛生士に行った指示内容等の要点)について、記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。

○ 歯科衛生実地指導料について、患者に提供すべき当該実地指導に係る文書を必要に応じ、適切に作成すること。

○ 歯科衛生実地指導料について、情報提供文書に記載すべき実地指導を行った時間が、画一的に記載されているので、実態に沿った適切な実施時刻(開始時刻と終了時刻)を記載すること。

○ 歯科衛生実地指導料について、情報提供文書に記載すべき内容を適切に記載すること。

○ 歯科衛生実地指導料について、診療録に記載すべき内容(歯科衛生士に行った指示内容等の要点)が画一的に記載されているので、個々の症状に応じて適切に記載すること。


【歯周病患者画像活用診断料】

○ 歯周病患者画像活用指導料について、撮影した口腔内カラー写真の診療録添付又はデジタル撮影した画像の電子媒体への保存を行っていない例が認められたので改めること。(自主返還の対象)


【歯科特定疾患療養管理料】

○ 算定要件を満たしていない歯科特定疾患療養管理料を算定している。(自主返還の対象)

○ 症状及び管理内容の要点を診療録に記載していない。(自主返還の対象)

○ 診療録に記載すべき症状及び管理内容の要点について、記載が不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。


【歯科治療時医療管理料】

○ 診療録に記載すべき内容(管理内容、モニタリング結果)について記載の不十分な例が認められたので、個々の症例に応じて適切に記載すること。


【診療情報提供料(Ⅰ)】

○ 診療情報提供料(Ⅰ)について、他の医療機関から患者の受診内容の情報提供を受けた場合に算定している。(自主返還の対象)

○ 検査結果や治療内容に関する問い合わせの場合に、診療情報提供料(Ⅰ)を誤って算定している。(自主返還の対象)

○ 診療内容の報告について、診療情報提供料(Ⅰ)を誤って算定している。(自主返還の対象)


【新製有床義歯管理料】

○ 算定要件を満たしていない新製有床義歯管理料「1 2以外の場合」を算定している。(自主返還の対象)

○ 患者等に提供した文書の写しを診療録に添付していない。(自主返還の対象)



(岐阜県保険医新聞2020年9月10日号)