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2019年度【医科】個別指導での指摘事項
  【医科】 個別指導での指摘事項 (第1回)

 2019年度に行われた個別指導、新規個別指導について主な指摘事項を数回にわたって紹介します。

1.初・再診料

(夜間・早朝等加算)

◇ 夜間・早朝等加算について、当該加算の算定対象となる時間以外の時間に受付を行った場合に誤って算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(再診料)

◇ 再診料について、次の不適切な例が認められたので改めること。

 ・電話等による再診について、患者又はその看護に当たっている者から直接又は間接に、治療上の意見を求められた場合に、必要な指示を行っていない、又は指示内容が確認できないものについて算定している。【自主返還の対象事例】

◇ 再診料に附随する一連の行為で来院したものについて、同日再診料(時間外対応加算2及び明細書発行体制等加算を含む)を算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

 ・診療情報提供書のみを受け取りに来院した際に算定している。

 ・往診の後に薬剤のみを取りに来た場合に算定している。


(外来管理加算)

◇ 外来管理加算について、診療録に患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない例が認められたので、改めること。【自主返還の対象事例】

◇ 外来管理加算について、診療録に患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載が不十分な例が認められたので改めること。

◇ 外来管理加算について、やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状を聞いて薬剤を投与した場合であるにもかかわらず算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(その他)

◇ 介護老人保健施設の入所者に対して併設医療機関の医師が行った診療である等、診療報酬を請求できない次のものについて算定している例が認められたので改めること。

 ・再診料、時間外対応加算2、明細書発行体制等加算、外来管理加算【自主返還の対象事例】


2.医学管理等

(B000 特定疾患療養管理料)

◇ 特定疾患療養管理料について、算定対象外である主病に算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

◇ 特定疾患療養管理料について、診療録に治療計画に基づく、服薬、運動、栄養等の療養上の管理内容の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

◇ 特定疾患療養管理料について、診療録に治療計画に基づく、服薬、運動、栄養等の療養上の管理内容の要点の記載が不十分な例が認められたので改めること。


(B001・2 特定薬剤治療管理料)

◇ 特定薬剤治療管理料1について、診療録に薬剤の血中濃度、治療計画の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(B001・3 悪性腫瘍特異物質治療管理料)

◇ 悪性腫瘍特異物質治療管理料について、診療録に腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

◇ 悪性腫瘍特異物質治療管理料について、腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点の診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。


(B001・7 難病外来指導管理料)

◇ 難病外来指導管理料について、診療計画及び指導内容の要点について診療録への記載が不十分な例が認められたので改めること。


(B001・8 皮膚科特定疾患指導管理料)

◇ 皮膚科特定疾患指導管理料について、診療録に指導内容の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(B001・9 外来栄養食事指導料)

◇ 外来栄養食事指導料について、管理栄養士への指示事項(熱量、熱量構成、蛋白質、脂質、その他の栄養素の量など)を診療録に記載していない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

◇ 外来栄養食事指導料について、診療録に医師が管理栄養士に対して指示した事項の記載が不十分である例が認められたので改めること。


(B001・10 入院栄養食事指導料)

◇ 入院栄養食事指導料について、管理栄養士への指示事項(熱量、熱量構成、蛋白質、脂質、その他の栄養素の量など)を診療録に記載していない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(B001・13 在宅療養指導料)

◇ 在宅療養指導料について、診療録に看護師等への指示事項の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(B001・16 喘息治療管理料)

◇ 喘息治療管理料2について、診療録に指導内容の要点の記載が不十分である例が認められたので改めること。


(B001・21 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料)

◇ 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料について、耳鼻咽喉科と他の診療科を併せ標榜する保険医療機関にあっては、耳鼻咽喉科を専任する医師が当該指導管理を行った場合に限り算定できることに留意すること。


(B001・22 がん性疼痛緩和指導管理料)

◇ がん性疼痛緩和指導管理料について、麻薬の処方後の効果判定、副作用の有無及び指導内容の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(B004 退院時共同指導料1)

◇ 退院時共同指導料1について、患者又はその家族等に対して提供した文書の写しは診療録に添付するとともに適切に保管すること。


(B009 診療情報提供料(Ⅰ))

◇ 診療情報提供料(Ⅰ)に係る交付した文書において、既往歴及び家族歴欄等への記載漏れが認められたので改めること。

◇ 診療情報提供料(Ⅰ)について、指定居宅介護支援事業所に該当しない事業所に対して交付したものを算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

◇ 診療情報提供料(Ⅰ)及び退院時診療情報等添付加算について、紹介先保険医療機関が同一にもかかわらず、月2回算定している例が認められたので改めること。


(B011-3 薬剤情報提供料)

◇ 薬剤情報提供料について、診療録に薬剤情報を提供した旨の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

◇ 薬剤情報提供料の手帳記載加算について、手帳に処方した薬剤の名称(一般名又は商品名)、保険医療機関名及び処方年月日が記載されていないにもかかわらず、誤って算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


過去2年間の個別指導の結果
【 2018年度 】
□ 個 別 指 導

 ・ 概ね妥当: 7件
 ・ 経過観察:24件
 ・ 再 指 導: 5件
 ・ 中 断 中: 1件
□ 新規個別指導
 ・ 概ね妥当:13件
 ・ 経過観察:12件
 ・ 再 指 導: 1件
【 2019年度 】
□ 個 別 指 導

 ・ 概ね妥当: 9件
 ・ 経過観察:21件
 ・ 再 指 導:11件

□ 新規個別指導
 ・ 概ね妥当:13件
 ・ 経過観察:10件
 ・ 再 指 導: 1件

(岐阜県保険医新聞2020年8月10日号)


 
 【医科】 個別指導での指摘事項 (第2回)

 2019年度に行われた個別指導、新規個別指導について主な指摘事項を数回にわたって紹介します。

3.在宅医療

(往診料)

◇ 往診料について、定期的ないし計画的に患家に赴いて診療をしたものについて算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

◇ 往診料について、次の不適切な例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

 ①可及的速やかに患家に赴き診療を行っていないにもかかわらず、算定している。

 ②定期的ないし計画的に患家又は他の保険医療機関に赴いて診療したものについて算定している。


(在宅患者訪問診療料)

◇ 在宅患者訪問診療料(Ⅰ)について、次の不適切な例が認められたので改めること。

 患者又はその家族等の署名付の訪問診療に係る同意書を診療録に添付していない。【自主返還の対象事例】

◇ 在宅患者訪問診療料について、診療録に診療時間の記載が不十分な例が認められたので改めること。

◇ 在宅患者訪問診療料について、診療録に診療時間(開始時刻、終了時刻)の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(一般的事項)(在宅患者訪問看護・指導料)

◇ 在宅患者訪問看護・指導料について、医師が看護師等に対して行った指示内容の要点を診療録に記載していない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(在宅療養指導管理料 共通)

◇ 診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項(方法、注意点、緊急時の措置を含む)、指導内容の要点について記載が不十分な例が認められたので改めること。

◇ 診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項及び指導内容の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(C101 在宅自己注射指導管理料)

◇ 在宅自己注射指導管理料について、在宅自己注射の指導内容を詳細に記載した文書を適切に交付すること。

◇ 注入器用注射針加算1について、糖尿病等で1日概ね4回以上自己注射が必要な場合以外に算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(C103 在宅酸素療法指導管理料)

◇ 在宅酸素療法指導管理料(加算を含む)について、対象とならない患者に対して算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

(C106 在宅自己導尿指導管理料)

◇ 在宅自己導尿指導管理料について、患者自らが実施する排尿法以外の場合に算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


4.検査

(一般的事項)

◇ 検査について、必要以上に実施回数の多い検査の例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

 (例1)前回の検査結果が基準値範囲内であるにもかかわらず行われた、ヘモグロビンA1c(HbA1c)

 (例2)尿素窒素又はクレアチニンにより腎機能低下が疑われた場合に該当しない、又は尿素窒素又はクレアチニンが行われていないにもかかわらず行われた、シスタチンC


(D009 腫瘍マーカー)

◇ 腫瘍マーカー検査について、診察及び他の検査・画像診断等の結果から悪性腫瘍の患者であることが強く疑われる者以外の者に対して実施している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(D015 特異的IgE半定量・定量)

◇ 特異的IgE半定量・定量について、個々の患者の状況に応じて必要な項目を選択し、必要最小限の回数で実施すること。


(D215超音波検査)

◇ 心臓超音波検査について、当該対象病名及び疑った根拠の診療録への記載がなく、実際の必要性が認められない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(D220 呼吸心拍監視)

◇ 呼吸心拍監視について、重篤な心機能障害若しくは呼吸機能障害を有する患者、又はそのおそれのある患者以外の患者に対して実施している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

◇ 呼吸心拍監視について、診療録に観察した呼吸曲線、心電曲線、心拍数のそれぞれの観察結果の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(D223 経皮的動脈血酸素飽和度測定)

◇ 経皮的動脈血酸素飽和度測定について、医学的に必要性がないにもかかわらず連月で行われている例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(D237 終夜睡眠ポリグラフィー)

◇ 終夜睡眠ポリグラフィー(1及び2以外の場合)について、診療録に検査結果の要点の記載が不十分な例が認められたので改めること。


(D246 アコースティックオトスコープを用いた鼓膜音響反射率検査)

◇ アコースティックオトスコープを用いた鼓膜音響反射率検査について、リコーダーで記録を診療録に残していない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(D247 他覚的聴力検査又は行動観察による聴力検査)

◇ 他覚的聴力検査又は行動観察による聴力検査の遊戯聴力検査の算定について、検査方法・対象患者に応じた保険請求に留意すること。


5.投薬

(特定疾患処方管理加算)

◇ 特定疾患処方管理加算について、特定疾患を主病とする患者以外の患者に算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

◇ 特定疾患処方管理加算2について、特定疾患に対する薬剤の処方がないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

◇ 特定疾患処方管理加算2について、算定対象となる主病に係る薬剤の処方が28日未満であるにもかかわらず、算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(調剤技術基本料)

◇ 調剤技術基本料2について、薬剤師が常時勤務する保険医療機関ではないにもかかわらず、不適切に算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


(その他)

◇ ヒアルロン酸ナトリウムPF点眼薬及び人工涙液マイティア点眼薬について、初診時の過量投与の例が認められたので、担当医師は治療上の必要性を考慮すること。

◇ クラビット点眼薬やレボフロキサシン点眼薬について、患者の自覚症状、検査所見を具体的に診療録に記載するとともに、その必要性を考慮すること。

◇ レボフロキサシン錠500㎎について、細菌感染症の所見、徴候が認められない患者に対して予防的に抗菌薬を投与している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】



(岐阜県保険医新聞2020年9月10日号)


 
 【医科】 個別指導での指摘事項 (第3回)

 2019年度に行われた個別指導、新規個別指導について主な指摘事項を数回にわたって紹介します。

6.注射

◇ 注射について、次の不適切な例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

  ①ビタミン剤の投与について、必要かつ有効と判断した趣旨が具体的に診療録及び診療報酬明細書に記載されていない。

  ②ビタミン剤の経口投与が可能であるものについて、注射により薬剤を投与している。

  ③ハイ・プレアミン注について、診療録に低蛋白血症を診断した根拠の記載がなく、適応外投与を行っている。

(その他)

◇ アセリオ静注液1000㎎バッグについて、消化性潰瘍のある患者に対する禁忌投与の例が認められたので改めること。保険診療において薬剤を使用するに当たっては、医薬品医療機器等法承認事項を遵守すること。【自主返還の対象事例】


7.リハビリテーション

(疾患別リハビリテーション)

◇ 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)について、次の不適切な例が認められたので改めること。

 ・機能訓練の記録について、機能訓練の開始時刻及び終了時刻の診療録等への記載が不十分である。

◇ 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)の標準的算定日数を超えて継続してリハビリテーションを行う患者(「注4に規定する場合を除く」)について、継続することとなった日を診療録に記載しておらず、リハビリテーション実施計画を作成していない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

◇ 運動器リハビリテーション料(Ⅰ)及び(Ⅲ)に係るリハビリテーション実施計画について、開始時に患者に対して実施計画を作成し、説明していない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

(リハビリテーション総合計画評価料)

◇ リハビリテーション総合計画評価料1について、リハビリテーションが開始されてから評価ができる期間に達しているとは考え難い場合で算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

◇ リハビリテーション総合計画評価料について、リハビリテーションが開始されてから評価ができる期間に達したものについて算定するように留意すること。

◇ リハビリテーション総合計画評価料は、定期的な医師の診察及び運動機能検査又は作業能力検査等の結果に基づき医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、社会福祉士等の多職種が共同してリハビリテーション総合実施計画を作成し、これに基づいて行ったリハビリテーションの効果、実施方法等について共同して評価を行った場合に算定するものであるので、適切な算定に留意すること。

(目標設定等支援・管理料)

◇ 目標設定等支援・管理料について、目標設定等支援・管理シートに基づいた説明について、その内容、当該説明を患者等がどのように受け止め、どのように反応したかについて、診療録に記載していない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

(摂食機能療法)

◇ 摂食機能療法1について、診療報酬明細書の摘要欄に疾患名及び当該疾患に係る摂食機能療法の治療開始日が記載されていない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


8.精神科専門療法

(通院・在宅精神療法)

◇ 通院・在宅精神療法の家族通院精神療法について、診療録に診療の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

(標準型精神分析療法)

◇ 標準型精神分析療法について、診療録に診療の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

(精神科デイ・ケア)

◇ 精神科デイ・ケアの実施に当たっては、医師を適切に配置し、患者の診察が適切に行われるように留意すること。


9.処置

(J038 人工腎臓)

◇ 人工腎臓の障害者等加算について、次の不適切な例が認められたので改めること。

  対象患者は、透析中に頻回の検査、処置を必要とするインスリン注射を行っている糖尿病の患者であるが、透析中に頻回の検査、処置を行っていない。【自主返還の対象事例】

◇ 人工腎臓の障害者等加算について、著しく人工腎臓が困難なものに該当しない患者に対して算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

(J045 人工呼吸)

◇ 鼻マスク式人工呼吸器を用いた場合の人工呼吸について、PaO2/FⅠO2が300mmHg以下又はPaCO2が45mmHg以上の急性呼吸不全の場合に該当していないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

(J053皮膚科軟膏処置)

◇ 皮膚科軟膏処置について、診療録に処置部位及びそれぞれの処置範囲の記載が不十分な例が認められたので改めること。



(岐阜県保険医新聞2020年11月10日号)


 
 【医科】 個別指導での指摘事項 (第4回)

 2019年度に行われた個別指導、新規個別指導について主な指摘事項を数回にわたって紹介します。

10.手術

◇ 手術を受ける患者に手術の内容、合併症及び予後等を説明した場合は、説明内容の要点を診療録に記載するよう留意すること。


11.病理診断

◇ 病理判断料について、診療録に病理学的検査の結果に基づく病理判断の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


12.カルテ等

◇ 診療録は、保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと(特に、症状、所見、治療計画等について記載内容の充実を図ること)。

◇ 診療録への必要事項の記載について、次の不適切な例が認められたので改めること。

 ・医師による日々の診療内容の記載が極めて乏しい。

◇ 紙媒体の記録について、次の不適切な例が認められたので改めること。

 ・鉛筆で記載している。

 ・修正テープにより修正しているため、修正前の記載内容が判別できない。

◇ 電子的に保存している記録の管理・運用について、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠していない。

◇電子的に保存している記録の管理・運用について、次の不適切な事項が認められた。「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に沿って運用すること。

 ・利用者ごとのIDが設定されていない。

 ・特定のID及びパスワードを複数の職員が使用している。

 ・パスワードが4文字である例が認められた。パスワードは英数字、記号を混在させた8文字以上の文字列が望ましい。

 ・パスワードの更新期間を適切に設定していない。パスワードの更新期限は最長でも2か月以内に設定すること。

 ・定期的に職員に対し個人情報の安全管理に関する教育訓練を行っていない。

 ・医療機関の内部で利用する時刻情報が同期されていない。


13.レセプト記載等

◇ 傷病名について、主病の指定が適切に行われていない例が認められたので改めること。

◇ 傷病名について、主傷病名と副傷病名を区分していない例が認められたので改めること。

◇ 診療報酬明細書の傷病名欄の記載について、傷病名が4以上ある場合には、「傷病名」欄の余白に順次番号を付し、傷病名を記載し、又は当該欄に記載しきれない場合は、「摘要」欄に順次番号を付して記載し、最終行の下に実線を引いてその他の記載事項と区分し、記載した傷病名に対応する診療開始日を、傷病名の右側(傷病名の右側に余白がない場合は、当該傷病名の次の行の行末)に記載すること。

◇ 診療報酬明細書の請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる場合には、摘要欄に記載するか、別に症状詳記(病状説明)を作成し診療報酬明細書に添付すること。


14.傷病名

◇ 傷病名について、次の不適切な例が認められたので改めること。

 ・傷病名を傷病名欄から削除している。当該傷病に対する診療が終了した場合には、傷病名を削除するのではなく、転帰を記載すること。

 ・主病の指定が適切に行われていない。

 ・実際には「疑い」の傷病名であるにもかかわらず、確定傷病名として記載している。

 ・実際には確定傷病名であるにもかかわらず、「疑い」の傷病名として記載している。

 ・その他:クラビット点滴静注に係る傷病名漏れ

◇ 臨床症状を傷病名として記載している例が認められたので改めること。

◇ 重複して付与している例が認められたので改めること。

 ・インフルエンザの疑い(令和元年5月24日)、インフルエンザの疑い(令和元年5月25日)

 ・心房細動と非弁膜症性心房細動



(岐阜県保険医新聞2020年12月10日号)