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平成30年度【歯科】個別指導での指摘事項
 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第1回)

 協会は今年も、東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ 診療に関する事項

1 診療録等

○ 診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること。(義歯製作に関して誤記載が認められた)

○ 診療録は保険請求の根拠となるものなので、歯科医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。

○ 診療録の記載について、次の不適切な例が認められた。

 ・慢性歯周疾患を傷病名欄に記載する際は、検査結果に基づき、P1、P2、P3と分けて部位ごとに記載していない

 ・療法、処置欄の1行内に複数行の記載

 ・診療行為の手順通りに診療録に記載していない

 ・欄外への記載

 ・独自の略称の記載

○ 診療録第1面(療担規則様式第一号(二)の1)の開始年月日について記載が不適切。

○ 診療録第2面(療担規則様式第一号(二)の2)の症状、所見について記載が不十分。また、保険請求しない項目についての症状等も記載すること。

○ 変更後の技工指示の内容が診療録に記載されていない。


2 歯科技工指示書

○ 歯科技工指示書について、下記の記載がない。

 ・設計、使用材料

 ・発行した歯科医師の氏名

○ 歯科技工指示書について、下記の記載に不備がある。

 ・設計、使用材料

 ・歯式

 ・発行年月日

 ・発行した歯科医師の氏名

 ・歯科医師の勤務する病院又は診療所の名称と所在地

 ・作成が行われる歯科技工所の所在地


3 基本診療料等

【歯科診療特別対応加算】

○ 歯科診療特別対応加算について、診療録に患者の状態に係る記載がない。(自主返還の対象)


4 医学管理等

【歯科疾患管理料】

○ 歯科疾患管理料について、継続的な管理を必要とせず、診療が1回で終了したものに対して算定している。(自主返還の対象)

○ 歯科疾患管理料について、継続管理を行っていないにもかかわらず算定している。 (自主返還の対象)

○ 歯科疾患管理料の文書提供加算に係る提供文書に記載している歯科医師名は実際に治療した主治医名を記載するよう改めること。


【歯科衛生実地指導料】

○ 歯科衛生実地指導料1について、漠然と実地指導を行っている例が認められたので必要性を考慮した上で妥当適切に行うように改めること。

○ 歯科衛生実地指導料の情報提供文書に記載すべき指導内容について、画一的に記載している。

○ 歯科衛生実地指導料について、う蝕又は歯周病に罹患している患者に対して、プラークチャートを用いたプラークの付着状況の指摘を実施していない。

○ 診療録に記載すべき歯科衛生士に行った指示内容等の要点を画一的に記載している。


【歯科治療総合医療管理料】

○ 歯科治療総合医療管理料(Ⅰ)について、医科の保険医療機関から歯科治療における総合的管理が必要であるとして診療情報提供料に定める様式に基づいた患者の全身状態等に係る診療情報提供を受けていない。(自主返還の対象)

○ 歯科治療時医療管理料について、対象疾患についての記載が不十分。

○ 歯科治療総合医療管理料について、診療録への管理内容、患者の全身状態の要点の記載が不十分。


【診療情報提供料】

○ 診療情報提供料(Ⅰ)について、診療内容の報告を行ったものに誤って算定している。 (自主返還の対象)

○ 診療情報提供料(Ⅰ)について、診療内容の変更を依頼したものに対して誤って算定している。(自主返還の対象)


平成30年度の個別指導結果
■個別指導…概ね妥当:1件、経過観察:8件、再指導:11件
■新規個別指導…概ね妥当:14件、経過観察:5件、再指導:1件

(岐阜県保険医新聞2019年8月10日号)