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平成30年度【歯科】個別指導での指摘事項
 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第1回)

 協会は今年も、東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ 診療に関する事項

1 診療録等

○ 診療録は保険請求の根拠であることを認識し、必要な事項を十分に記載すること。(義歯製作に関して誤記載が認められた)

○ 診療録は保険請求の根拠となるものなので、歯科医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。

○ 診療録の記載について、次の不適切な例が認められた。

 ・慢性歯周疾患を傷病名欄に記載する際は、検査結果に基づき、P1、P2、P3と分けて部位ごとに記載していない

 ・療法、処置欄の1行内に複数行の記載

 ・診療行為の手順通りに診療録に記載していない

 ・欄外への記載

 ・独自の略称の記載

○ 診療録第1面(療担規則様式第一号(二)の1)の開始年月日について記載が不適切。

○ 診療録第2面(療担規則様式第一号(二)の2)の症状、所見について記載が不十分。また、保険請求しない項目についての症状等も記載すること。

○ 変更後の技工指示の内容が診療録に記載されていない。


2 歯科技工指示書

○ 歯科技工指示書について、下記の記載がない。

 ・設計、使用材料

 ・発行した歯科医師の氏名

○ 歯科技工指示書について、下記の記載に不備がある。

 ・設計、使用材料

 ・歯式

 ・発行年月日

 ・発行した歯科医師の氏名

 ・歯科医師の勤務する病院又は診療所の名称と所在地

 ・作成が行われる歯科技工所の所在地


3 基本診療料等

【歯科診療特別対応加算】

○ 歯科診療特別対応加算について、診療録に患者の状態に係る記載がない。(自主返還の対象)


4 医学管理等

【歯科疾患管理料】

○ 歯科疾患管理料について、継続的な管理を必要とせず、診療が1回で終了したものに対して算定している。(自主返還の対象)

○ 歯科疾患管理料について、継続管理を行っていないにもかかわらず算定している。 (自主返還の対象)

○ 歯科疾患管理料の文書提供加算に係る提供文書に記載している歯科医師名は実際に治療した主治医名を記載するよう改めること。


【歯科衛生実地指導料】

○ 歯科衛生実地指導料1について、漠然と実地指導を行っている例が認められたので必要性を考慮した上で妥当適切に行うように改めること。

○ 歯科衛生実地指導料の情報提供文書に記載すべき指導内容について、画一的に記載している。

○ 歯科衛生実地指導料について、う蝕又は歯周病に罹患している患者に対して、プラークチャートを用いたプラークの付着状況の指摘を実施していない。

○ 診療録に記載すべき歯科衛生士に行った指示内容等の要点を画一的に記載している。


【歯科治療総合医療管理料】

○ 歯科治療総合医療管理料(Ⅰ)について、医科の保険医療機関から歯科治療における総合的管理が必要であるとして診療情報提供料に定める様式に基づいた患者の全身状態等に係る診療情報提供を受けていない。(自主返還の対象)

○ 歯科治療時医療管理料について、対象疾患についての記載が不十分。

○ 歯科治療総合医療管理料について、診療録への管理内容、患者の全身状態の要点の記載が不十分。


【診療情報提供料】

○ 診療情報提供料(Ⅰ)について、診療内容の報告を行ったものに誤って算定している。 (自主返還の対象)

○ 診療情報提供料(Ⅰ)について、診療内容の変更を依頼したものに対して誤って算定している。(自主返還の対象)


平成30年度の個別指導結果
■個別指導…概ね妥当:1件、経過観察:8件、再指導:11件
■新規個別指導…概ね妥当:14件、経過観察:5件、再指導:1件

(岐阜県保険医新聞2019年8月10日号)


 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第2回)

 協会は今年も、東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ 診療に関する事項

5 在宅医療

【歯科訪問診療料】

○ 歯科訪問診療料について、患者の病状に基づいた訪問診療の計画を定めるとともに、訪問診療の計画の要点を診療録に記載していない又は当該計画書の写しを診療録に添付していない。(自主返還の対象)

○ 歯科訪問診療料について、診療録に歯科訪問診療の際の患者の状態等の記載が不十分であるので、患者の状態等を必要性がわかるよう具体的に記載すること。

○ 歯科訪問診療料について、歯科訪問診療の2回目以降に計画の変更を行った場合に、変更の要点を診療録に記載していない。

○ 訪問診療の必要性を確認した上で必要な場合のみ歯科訪問診療を行うこと。

○ 歯科訪問診療料について、診療録に記載すべき内容を画一的(実施時刻が一律20分)に記載している。

○ 歯科訪問診療料について、訪問診療の時間が重複している。(自主返還の対象)

○ 診療時間が20分未満と思われるにも係わらず、歯科訪問診療料(1・2)を算定している。(自主返還の対象)


【歯科診療特別対応加算】

○ 歯科診療特別対応加算に係る診療録に記載すべき算定した日の患者の状態について、画一的に記載している。

○ 歯科診療特別対応加算に係る診療録に記載すべき算定した日の患者の状態を診療録に記載していない。(自主返還の対象)

○ 歯科診療特別対応加算については、著しく歯科診療が困難な者に対し、算定出来るとされていることから患者の状態を適確に確認した上で適切に算定すること。


【訪問歯科衛生指導料】

○ 訪問歯科衛生指導料について、歯科医師の診療後、その診療内容を踏まえた歯科医師の指示に基づいて行われていない。(自主返還の対象)

○ 訪問歯科衛生指導料について、歯料衛生士等に指示した内容を診療録に記載していない。(自主返還の対象)

○ 訪問歯科衛生指導料について、診療録に記載すべき歯科衛生士等に指示した内容、指導の時間を画一的に記載している。

○ 訪問歯科衛生指導料(複雑なもの)について、患者(又はその家族等)に対し情報提供文書を提供していない(その都度提供せずに最後の指導日にまとめて提供)。(自主返還の対象)

○ 訪問歯科衛生指導料(複雑なもの)について、単なる日常的口腔清掃に対し算定していた。(自主返還の対象)


【在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料】

○ 在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料について、指導管理を開始する以前に、歯周病検査を含む歯周病の治療を実施している。(自主返還の対象)


(岐阜県保険医新聞2019年9月10日号)


 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第3回)

 協会は今年も、東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ 診療に関する事項

6 検査

【細菌簡易培養検査】

○ 細菌簡易培養検査について、検査の説明文書に則り行うこと。


7 画像診断

○ 写真診断に係る必要な所見を診療録に記載していない。(自主返還の対象)

 ・歯科エックス線撮影

 ・歯科パノラマ断層撮影

 ・顎関節パノラマ断層撮影

○ 歯科エックス線撮影において、治療に必要な部位が撮影されていない。(自主返還の対象)

○ 診療録に記載している根充後の確認のために行ったデンタル撮影後の所見が画一的。

○ 同一部位に2以上の撮影を行ったにもかかわらず、2度目の写真診断を所定点数の50/100で算定していない。(自主返還の対象)


8 投薬

○ 臨床所見等から判断して必要性がない投薬(ブリッジ形成又は装着時等)(自主返還の対象)

○ 臨床所見等から判断して、不適切な投薬(アフタゾロン口腔用軟膏0.1%3gの過剰投与)。(自主返還の対象)

○ 診療録に症状、所見等の記載がなく薬剤(アフタゾロン口腔用軟膏0.1%)の処方の妥当性が確認できない。(自主返還の対象)

○ 医薬品医療機器等法の承認事項(適応(効能・効果)、用法(用法・用量))からみて不適切な投薬(ヒノポロン口腔用軟膏5gの過剰投与、長期漫然投与)。(自主返還の対象)


9 リハビリテーション

【歯科口腔リハビリテーション料1】

○ 歯科口腔リハビリテーション料1について、診療録に調整方法及び調整部位又は指導内容の要点を記載していない。(自主返還の対象)


【摂食機能療法】

○ 摂食機能療法について、1回につき30分以上訓練指導を行っていない。(自主返還の対象)

○ 摂食機能療法について、歯科医師の指示の下で歯科衛生士が訓練指導を行っていない。(自主返還の対象)

○ 摂食機能療法について、診療録に記載すべき療法の内容の要点を画一的に記載している。

○ 摂食機能療法について、定期的な摂食機能検査の効果判定を行うこと。


10 処置

○ 「通則5」による加算について、診療録に患者の状態の記載がない。(自主返還の対象)


【う蝕処置】

○ 臨床所見等から判断して必要性がないう蝕処置。(自主返還の対象)

○ 抜髄について、失活抜髄を行ったにもかかわらず、う蝕処置を算定している。(自主返還の対象)


【咬合調整】

○ 鉤歯削合を行う際は、必要性を考慮した上で適切に行うこと。


【歯髄保護処置】

○ 臨床所見等から判断して必要性がない保護処置。(自主返還の対象)


【フッ化物歯面塗布処置】

○ フッ化物歯面塗布処置(「3 エナメル質初期う蝕に罹患している患者の場合」)について、算定時に、病変部位の口腔内カラー写真を診療録に添付又は電子保存していない。(自主返還の対象)


【感染根管処置】

○ 歯内療法について、抜歯を前提とした急性症状の消退のための根管拡大等に係る症状、所見、治療内容を診療録への記載が不十分。


【加圧根管充填処置】

○ 算定要件を満たしていない加圧根管充填処置(複根管の歯において、一部の根管で気密な根管充填を行っていない)。(自主返還の対象)

○ 加圧根管充填処置について、実際に加圧根管充填を行った根管数に基づいて算定していない。(自主返還の対象)


(岐阜県保険医新聞2019年10月10日号)