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2017年度【歯科】個別指導での指摘事項
 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第1回)

 協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された歯科の個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ.診療に関する事項

1 診療録

【診療録】

○ 診療録は保険請求の根拠となるものなので、歯科医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。

○ パソコン等、OA機器により作成した診療録の場合、診療を行った保険医は、必ず診療録を紙媒体に打ち出した後に記載内容を確認し、署名又は記名押印を行うこと。

○ 診療録の記載方法、記載内容について、次の不適切な例が認められた。

 ・ 「療法・処置」欄への複数行の記載

 ・ 診療録の欄外への記載

 ・ 診療行為の手順と異なる記載

 ・ 行間を空けた記載

○ 診療録様式第一号(二)の1(診療録第1面)の記載について、開始に係る記載がない。

○ 診療録様式第一号(二)の1(診療録第1面)の記載について、終了に係る記載がない。

○ 診療録様式第一号(二)の2(診療録第2面)の記載について、症状、所見の記載が乏しい。

○ 慢性歯周疾患を傷病名欄に記載する際は、P1、P2、P3と分けて部位ごとに記載すること。


2 歯科技工指示書

○ 歯科技工指示書について、歯科技工所の名称及び所在地の記載がない。

○ 歯科技工指示書について、設計、作成の方法、使用材料、歯科医師の氏名及び当該歯科医師が勤務する保険医療機関の所在地の記載が不十分である。


3 基本診療料等

【歯科初診料】

○ 歯科初診料について、再診相当であるにもかかわらず歯科初診料を算定している。(自主返還の対象)*歯科再診料との差額


4 医学管理等

【歯科疾患管理料】

○ 歯科疾患管理料について、継続的な管理を必要とせず、診療が1回で終了したものに対して算定している。(自主返還の対象)

○ 歯科疾患管理料について、診療録に管理の要点を記載していない。(自主返還の対象)

○ 歯科疾患管理料について、診療録に記載された管理の要点が画一的である。

○ (歯科疾患管理料)文書提供加算について、提供文書の写しを診療録に添付していない。(自主返還の対象)

○ (歯科疾患管理料)文書提供加算について、提供文書に記載された内容が不十分である。


【歯科衛生実地指導料】

○ 歯科衛生実地指導料1について、次の不適切な例が認められた。

 ・ 歯科衛生士に対して行った指示内容の要点の診療録への記載がない。(自主返還の対象)

 ・ 診療録に記載された歯科医師が歯科衛生士に対して行った指示内容と歯科衛生士が記載した患者への提供文書に記載された指導内容に著しい相違がある。

 ・ 臨床所見等から判断して妥当性がない。(自主返還の対象)

 ・ 提供文書にプラークの付着状況に係る記載がない。(自主返還の対象)

 ・ 提供文書に歯科医師氏名に係る記載が不十分である。(姓のみの記載)


【歯科治療総合医療管理料】

○ 歯科治療総合医療管理料(Ⅱ)について、高血圧性疾患があると確定できない患者に対して算定している。(自主返還の対象)


【診療情報提供料】

○ 算定要件を満たさない診療情報提供料(I)(自主返還の対象)

○ 紹介状に対する返事を行ったものに対して算定している。(自主返還の対象)

○ 提供文書の写しを適切に整理保管すること。


2017年度の個別指導結果
■個別指導…概ね妥当:0件、経過観察:16件、再指導:4件
■新規個別指導…概ね妥当:0件、経過観察:14件、再指導:2件

(岐阜県保険医新聞2018年10月10日号)


 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第2回)

 協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された歯科の個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ.診療に関する事項

5 在宅医療

【歯科訪問診療料】

○ 歯科訪問診療について、必要性を考慮した上で妥当適切に行うこと。

○ 歯科訪問診療料について、次の不適切な例が認められた。(自主返還の対象)

 ・訪問診療の計画を策定していない。

 ・訪問診療の計画の要点を診療録に記載していない。

 ・診療の都度、診療録に歯科訪問診療に係る患者の状態等を記載していない。

○ 歯科訪問診療料について、診療の都度、診療録に実際に歯科訪問診療を行った開始及び終了時刻を記載すること。

○ 歯科訪問診療料について、診療録に歯科訪問診療に係る患者の状態等の記載が不十分であるので具体的に記載すること。(例:「高血圧による通院困難」のみの記載等)


【歯科診療特別対応加算】

○ 歯科診療特別対応加算について、診療録に患者の状態に係る記載がない。(自主返還の対象)

○ 歯科診療特別対応加算について、診療録に記載された患者の状態が画一的であるため、実態に即した記載を行うこと。

○ 算定要件を満たしていない歯科診療特別対応加算(自主返還の対象)


【訪問歯科衛生指導料】

○ 訪問歯科衛生指導について、必要性を考慮した上で妥当適切に行うこと。

○ 訪問歯科衛生指導料について、誤って、指導時間が20分未満であるものに訪問歯科衛生指導料(複雑なもの)を算定している。

○ 訪問歯科衛生指導料(複雑なもの)について、患者又はその家族等への提供文書の写しを診療録に添付していない。(自主返還の対象)


6 検査

【口腔内写真検査】

○ 口腔内写真検査について、口腔内写真の撮影は、「歯周病の診断と治療に関する指針」の「口腔内カラー写真」を参考とすること。

○ 算定要件を満たしていない口腔内写真検査(自主返還の対象)


【歯冠補綴時色調採得検査】

○ 歯冠補綴時色調採得検査について、隣接歯等が色調比較可能な天然歯ではない。(自主返還の対象)


7 画像診断

○ 写真診断について、診療録への所見の記載が不十分である。

○ 歯科エックス線撮影について、必要性を考慮した上で適切に行うこと。(特に鋳造コアの除去、直接歯髄保護処置、感染根管処置と同時の根管充填 等の術前術後)

○ 歯科用3次元エックス線断層撮影について、必要性を考慮した上で適切に行うこと。

○ 臨床所見等から判断して、必要性がない歯科用3次元エックス線断層撮影(自主返還の対象)


8 投薬

○ ネオステリングリーンうがい液0.2%について、漫然と投与することがないよう改めること。


9 処置

○ 「通則5」による加算について、診療録に患者の状態の記載がない。(自主返還の対象)

○ 「通則9」による加算について、診療録に患者の状態の記載がない。

○ 算定要件を満たさない「通則9」による100分の50加算(感染根管処置(3に限る。)及び抜髄(3に限る。)を除く。)が認められた。(自主返還の対象)


【う蝕処置】

○ 臨床所見等から判断して、必要性がないう蝕処置(自主返還の対象)


【咬合調整】

○ 算定要件を満たさない咬合調整(自主返還の対象)

○ 咬合調整について、診療録に歯冠形態の修正が必要である理由、修正箇所を記載していない。(自主返還の対象)


【直接歯髄保護処置】

○ 直接歯髄保護処置について、診療録に処置内容及び経過観察期間等に係る事項の要点を記載していない。(自主返還の対象)


【感染根管処置】

○ 感染根管処置と同時の根管充填について、必要性を考慮した上で妥当適切に行うこと。

○ 算定要件を満たさない感染根管処置(抜歯前提の消炎拡大処置)(自主返還の対象)


【加圧根管充填処置】

○ 加圧根管充填処置について、実際に加圧根管充填を行った根管数に基づいて算定していない。(自主返還の対象)*加圧根管充填を行った根管数との差額


【暫間固定】

○ 線結紮法による暫間固定に対し装着料を算定している。(自主返還の対象)


【床副子調整】

○ 床副子調整について、診療録に調整方法の記載が乏しい。


【歯冠修復物又は補綴物の除去】

○ 算定要件を満たさない歯冠修復物又は補綴物の除去(困難なもの)

○ 歯冠修復物又は補綴物の除去について、インレーの除去を「困難なもの」として算定している。(自主返還の対象)*「簡単なもの」との差額

○ 歯冠修復物又は補綴物の除去について、歯根の長さの3分の1未満のポストに対して、「著しく困難なもの」を算定している。(自主返還の対象)*「簡単なもの」もしくは「困難なもの」との差額


【有床義歯床下粘膜調整処置】

○ 算定要件を満たさない有床義歯床下粘膜調整処置(自主返還の対象)

○ 有床義歯床下粘膜調整処置について、有床義歯床下粘膜調整処置の実施後に床裏装、義歯新製を行っていない。(自主返還の対象)


(岐阜県保険医新聞2018年11月10日号)