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2017年度【歯科】個別指導での指摘事項
 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第1回)

 協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された歯科の個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ.診療に関する事項

1 診療録

【診療録】

○ 診療録は保険請求の根拠となるものなので、歯科医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。

○ パソコン等、OA機器により作成した診療録の場合、診療を行った保険医は、必ず診療録を紙媒体に打ち出した後に記載内容を確認し、署名又は記名押印を行うこと。

○ 診療録の記載方法、記載内容について、次の不適切な例が認められた。

 ・ 「療法・処置」欄への複数行の記載

 ・ 診療録の欄外への記載

 ・ 診療行為の手順と異なる記載

 ・ 行間を空けた記載

○ 診療録様式第一号(二)の1(診療録第1面)の記載について、開始に係る記載がない。

○ 診療録様式第一号(二)の1(診療録第1面)の記載について、終了に係る記載がない。

○ 診療録様式第一号(二)の2(診療録第2面)の記載について、症状、所見の記載が乏しい。

○ 慢性歯周疾患を傷病名欄に記載する際は、P1、P2、P3と分けて部位ごとに記載すること。


2 歯科技工指示書

○ 歯科技工指示書について、歯科技工所の名称及び所在地の記載がない。

○ 歯科技工指示書について、設計、作成の方法、使用材料、歯科医師の氏名及び当該歯科医師が勤務する保険医療機関の所在地の記載が不十分である。


3 基本診療料等

【歯科初診料】

○ 歯科初診料について、再診相当であるにもかかわらず歯科初診料を算定している。(自主返還の対象:歯科再診料との差額)


4 医学管理等

【歯科疾患管理料】

○ 歯科疾患管理料について、継続的な管理を必要とせず、診療が1回で終了したものに対して算定している。(自主返還の対象)

○ 歯科疾患管理料について、診療録に管理の要点を記載していない。(自主返還の対象)

○ 歯科疾患管理料について、診療録に記載された管理の要点が画一的である。

○ (歯科疾患管理料)文書提供加算について、提供文書の写しを診療録に添付していない。(自主返還の対象)

○ (歯科疾患管理料)文書提供加算について、提供文書に記載された内容が不十分である。


【歯科衛生実地指導料】

○ 歯科衛生実地指導料1について、次の不適切な例が認められた。

 ・ 歯科衛生士に対して行った指示内容の要点の診療録への記載がない。(自主返還の対象)

 ・ 診療録に記載された歯科医師が歯科衛生士に対して行った指示内容と歯科衛生士が記載した患者への提供文書に記載された指導内容に著しい相違がある。

 ・ 臨床所見等から判断して妥当性がない。(自主返還の対象)

 ・ 提供文書にプラークの付着状況に係る記載がない。(自主返還の対象)

 ・ 提供文書に歯科医師氏名に係る記載が不十分である。(姓のみの記載)


【歯科治療総合医療管理料】

○ 歯科治療総合医療管理料(Ⅱ)について、高血圧性疾患があると確定できない患者に対して算定している。(自主返還の対象)


【診療情報提供料】

○ 算定要件を満たさない診療情報提供料(I)(自主返還の対象)

○ 紹介状に対する返事を行ったものに対して算定している。(自主返還の対象)

○ 提供文書の写しを適切に整理保管すること。


2017年度の個別指導結果
■個別指導…概ね妥当:0件、経過観察:16件、再指導:4件
■新規個別指導…概ね妥当:0件、経過観察:14件、再指導:2件

(岐阜県保険医新聞2018年10月10日号)


 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第2回)

 協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された歯科の個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ.診療に関する事項

5 在宅医療

【歯科訪問診療料】

○ 歯科訪問診療について、必要性を考慮した上で妥当適切に行うこと。

○ 歯科訪問診療料について、次の不適切な例が認められた。(自主返還の対象)

 ・訪問診療の計画を策定していない。

 ・訪問診療の計画の要点を診療録に記載していない。

 ・診療の都度、診療録に歯科訪問診療に係る患者の状態等を記載していない。

○ 歯科訪問診療料について、診療の都度、診療録に実際に歯科訪問診療を行った開始及び終了時刻を記載すること。

○ 歯科訪問診療料について、診療録に歯科訪問診療に係る患者の状態等の記載が不十分であるので具体的に記載すること。(例:「高血圧による通院困難」のみの記載等)


【歯科診療特別対応加算】

○ 歯科診療特別対応加算について、診療録に患者の状態に係る記載がない。(自主返還の対象)

○ 歯科診療特別対応加算について、診療録に記載された患者の状態が画一的であるため、実態に即した記載を行うこと。

○ 算定要件を満たしていない歯科診療特別対応加算(自主返還の対象)


【訪問歯科衛生指導料】

○ 訪問歯科衛生指導について、必要性を考慮した上で妥当適切に行うこと。

○ 訪問歯科衛生指導料について、誤って、指導時間が20分未満であるものに訪問歯科衛生指導料(複雑なもの)を算定している。

○ 訪問歯科衛生指導料(複雑なもの)について、患者又はその家族等への提供文書の写しを診療録に添付していない。(自主返還の対象)


6 検査

【口腔内写真検査】

○ 口腔内写真検査について、口腔内写真の撮影は、「歯周病の診断と治療に関する指針」の「口腔内カラー写真」を参考とすること。

○ 算定要件を満たしていない口腔内写真検査(自主返還の対象)


【歯冠補綴時色調採得検査】

○ 歯冠補綴時色調採得検査について、隣接歯等が色調比較可能な天然歯ではない。(自主返還の対象)


7 画像診断

○ 写真診断について、診療録への所見の記載が不十分である。

○ 歯科エックス線撮影について、必要性を考慮した上で適切に行うこと。(特に鋳造コアの除去、直接歯髄保護処置、感染根管処置と同時の根管充填 等の術前術後)

○ 歯科用3次元エックス線断層撮影について、必要性を考慮した上で適切に行うこと。

○ 臨床所見等から判断して、必要性がない歯科用3次元エックス線断層撮影(自主返還の対象)


8 投薬

○ ネオステリングリーンうがい液0.2%について、漫然と投与することがないよう改めること。


9 処置

○ 「通則5」による加算について、診療録に患者の状態の記載がない。(自主返還の対象)

○ 「通則9」による加算について、診療録に患者の状態の記載がない。

○ 算定要件を満たさない「通則9」による100分の50加算(感染根管処置(3に限る。)及び抜髄(3に限る。)を除く。)が認められた。(自主返還の対象)


【う蝕処置】

○ 臨床所見等から判断して、必要性がないう蝕処置(自主返還の対象)


【咬合調整】

○ 算定要件を満たさない咬合調整(自主返還の対象)

○ 咬合調整について、診療録に歯冠形態の修正が必要である理由、修正箇所を記載していない。(自主返還の対象)


【直接歯髄保護処置】

○ 直接歯髄保護処置について、診療録に処置内容及び経過観察期間等に係る事項の要点を記載していない。(自主返還の対象)


【感染根管処置】

○ 感染根管処置と同時の根管充填について、必要性を考慮した上で妥当適切に行うこと。

○ 算定要件を満たさない感染根管処置(抜歯前提の消炎拡大処置)(自主返還の対象)


【加圧根管充填処置】

○ 加圧根管充填処置について、実際に加圧根管充填を行った根管数に基づいて算定していない。(自主返還の対象:加圧根管充填を行った根管数との差額)


【暫間固定】

○ 線結紮法による暫間固定に対し装着料を算定している。(自主返還の対象)


【床副子調整】

○ 床副子調整について、診療録に調整方法の記載が乏しい。


【歯冠修復物又は補綴物の除去】

○ 算定要件を満たさない歯冠修復物又は補綴物の除去(困難なもの)

○ 歯冠修復物又は補綴物の除去について、インレーの除去を「困難なもの」として算定している。(自主返還の対象:「簡単なもの」との差額)

○ 歯冠修復物又は補綴物の除去について、歯根の長さの3分の1未満のポストに対して、「著しく困難なもの」を算定している。(自主返還の対象:「簡単なもの」もしくは「困難なもの」との差額)


【有床義歯床下粘膜調整処置】

○ 算定要件を満たさない有床義歯床下粘膜調整処置(自主返還の対象)

○ 有床義歯床下粘膜調整処置について、有床義歯床下粘膜調整処置の実施後に床裏装、義歯新製を行っていない。(自主返還の対象)


(岐阜県保険医新聞2018年11月10日号)


 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第3回)

 協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された歯科の個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ.診療に関する事項

10 手術

○ 同一手術野又は同一病巣に対して複数の手術をそれぞれ算定している。(自主返還の対象:主たる手術の所定点数との差額)


【抜歯手術】

○ 算定要件を満たしていない抜歯手術(埋伏歯)(自主返還の対象)

○ 抜歯手術について、埋伏歯ではないものを埋伏歯として算定している。(自主返還の対象:「臼歯(難抜歯加算を含む)」との差額)

○ 臨床所見等から判断して、必要性がない(抜歯手術)難抜歯加算(自主返還の対象)


【歯根嚢胞摘出手術】

○ 算定要件を満たさない歯根嚢胞摘出手術(歯冠大)(自主返還の対象)


【口腔内消炎手術】

○ 口腔内消炎手術について、次の不適切な例が認められた。

 ・診療録に症状、手術内容の要点に関する記載が乏しい。

 ・診療録に手術内容の要点に関する記載が乏しい。

 ・診療録に症状に関する記載が乏しい。

 ・診療録に症状、手術内容の要点の記載がない。(自主返還の対象)

 ・開窓術を行ったものを歯肉膿瘍等で算定している。(自主返還の対象:「2 歯肉膿瘍等」と「1 智歯周囲炎の歯肉弁切除等」との差額)

○ 口腔内消炎手術について、臨床所見等から判断して必要性が認められない骨膜下膿瘍に対して算定している。(自主返還の対象:歯肉膿瘍等との差額)

【歯周外科手術】

○ 歯周外科手術(歯周ポケット掻爬術)について、診療録に手術内容の記載がない。(自主返還の対象)

○ 算定要件を満たさない歯肉剥離掻爬手術(自主返還の対象)


11 歯周治療

【歯周病の診断】

○ 歯周病検査の検査結果に基づき、歯周疾患の診断を的確に行うこと。

○ 「歯周病の診断と治療に関する指針」を参考とする等、歯科医学的に妥当適切な歯周治療を行うこと。

○ 診療録に歯周病に係る症状、所見等の記載に乏しく、診断根拠や治療方針が不明確である。


【歯周病検査】

○ 歯周病検査について、次の不適切な例が認められた。①歯の動揺度検査を実施していない歯周基本検査、②4点法による歯周ポケット測定、プロービング時の出血の有無検査、プラークチャートを用いたプラークの付着状況検査を実施していない歯周精密検査(自主返還の対象:歯周基本検査との差額)

○ 臨床所見等から判断して、必要性がない歯周基本検査(自主返還の対象)

○ プラークチャートを用いたプラークの付着状況検査を実施していない歯周精密検査(自主返還の対象)


【歯周基本治療】

○ スケーリングについて、必要性を考慮し、妥当適切に行うこと。

○ 2回目以降のスケーリングについて、必要性を考慮し、妥当適切に行うこと。

○ スケーリングから2回目以降のスケーリングまでの期間が短く、歯科医学的に妥当適切と言えない。

○ 臨床所見等から判断して、必要性がないスケーリング・ルートプレーニング(自主返還の対象)


【歯周疾患処置】

○ 歯周疾患処置について、診療録に症状、所見等の記載がなく、特定薬剤(薬剤名:ペリオクリン歯科用軟膏)投与の必要性が確認できない。(自主返還の対象:特定薬剤料を含めた全額)

○ 臨床所見等から判断して、必要性がないペリオクリン歯科用軟膏(自主返還の対象)


【歯周病安定期治療】

○ 歯周病安定期治療(I)について、診療録に管理計画書の写しを添付していない。(自主返還の対象)


【補綴治療への移行】

○ 歯周基本治療の後に確認の歯周病検査を行わず、歯周治療を終了している。

○ 歯周治療と並行し、歯科医学的に不適切な補綴治療を行っている。


12 麻酔

○ 臨床所見等から判断して必要性がない浸潤麻酔(自主返還の対象)


(岐阜県保険医新聞2018年12月10日号)


 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第4回)

 協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された歯科の個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ.診療に関する事項

13 歯冠修復及び欠損補綴

○ 算定要件を満たさない「通則7」による100分の50加算(有床義歯修理を除く。)(自主返還の対象)

○ 歯冠修復及び欠損補綴を行うに当たっては、口腔内の状況を確認し、適切に補綴物を製作するよう改めること。


【補綴時診断料】

○ 補綴時診断料について、次の不適切な例が認められた。

 ・診療録に欠損部の状態、欠損補綴物の設計の記載が乏しい。

 ・診療録に欠損補綴物の設計の記載が乏しい。

 ・診療録に欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計の記載がない。(自主返還の対象)

 ・新たな欠損補綴治療を開始した日に算定していない。(自主返還の対象)


【クラウン・ブリッジ維持管理料】

○ クラウン・ブリッジ維持管理料について、提供文書に必要事項の記載が不十分である。

○ クラウン・ブリッジ維持管理料に関する事項を掲示していない。


【支台築造】

○ 算定要件を満たさない支台築造(自主返還の対象:支台築造および保険医療材料料)


【ブリッジ】

○ ブリッジについて、ブリッジの一部であるにもかかわらず、別にレジン前装金属冠を算定している。(自主返還の対象:レジン前装冠のクラウン・ブリッジ維持管理料、印象採得、咬合採得、テンポラリークラウン、装着)


【有床義歯】

○ 有床義歯について、残根歯に対して根管処置、根面被覆処置を行わなかった場合に、診療録にその理由の記載がない。(自主返還の対象)

○ 有床義歯について、次の不適切な例が認められた。

 ・残根歯に対して歯内療法、根面被覆処置を行わなかった場合に、診療録にその理由の記載が乏しい。

 ・全身疾患等の理由から顎骨内に残存せざるを得ない歯科インプラント上に有床義歯を装着する場合について、診療録に保険診療への移行等や当該部位に係る自費診療が完結している旨の記載が乏しい。

 ・3歯以上の欠損に対する有床義歯に14カラット金合金による鋳造鉤を算定している。(自主返還の対象:金銀パラジウム合金による鋳造鉤との差額)

 ・1歯欠損に相当する孤立した中間欠損部位ではないものに対し保持装置を算定している。(自主返還の対象)

○ 根管処置及び根面被覆処置の完了していない(高齢者で根管が閉鎖して歯内療法が困難な場合等、やむを得ず残根歯に対して歯内療法及び根面被覆処置が完了できなかった場合に義歯を製作した場合において、その理由が診療録に記載されているものを除く)残根上で、算定要件を満たさない残根上義歯の作製が認められた。(自主返還の対象)

○ やむを得ず歯科インプラントを鉤歯とする局部義歯を装着する場合に於いて診療録に保険診療への移行等や当該部位に係る自費診療が完結している旨の記載がない。(自主返還の対象:有床義歯および保険医療材料料)


【バー】

○ 鋳造バーについて、必要性を考慮した上で妥当適切に使用すること。

○ 有床義歯について、補強線を誤って鋳造バーとして算定している。(自主返還の対象)


【有床義歯修理】

○ 有床義歯修理について、診療録に修理内容の記載が乏しい。

○ 有床義歯修理について、診療録に修理内容を記載していない。(自主返還の対象)


【有床義歯内面適合法】

○ 臨床所見等から判断して、必要性がない有床義歯内面適合法(自主返還の対象:有床義歯修理(6か月以内の有床義歯の修理を行った場合の100分の50に相当する額)との差額)


(岐阜県保険医新聞2019年1月10日号)