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2017年度【歯科】個別指導での指摘事項
 協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施された歯科の個別指導における指摘事項を開示請求したので数回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ.診療に関する事項

1 診療録

【診療録】

○ 診療録は保険請求の根拠となるものなので、歯科医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。

○ パソコン等、OA機器により作成した診療録の場合、診療を行った保険医は、必ず診療録を紙媒体に打ち出した後に記載内容を確認し、署名又は記名押印を行うこと。

○ 診療録の記載方法、記載内容について、次の不適切な例が認められた。

 ・ 「療法・処置」欄への複数行の記載

 ・ 診療録の欄外への記載

 ・ 診療行為の手順と異なる記載

 ・ 行間を空けた記載

○ 診療録様式第一号(二)の1(診療録第1面)の記載について、開始に係る記載がない。

○ 診療録様式第一号(二)の1(診療録第1面)の記載について、終了に係る記載がない。

○ 診療録様式第一号(二)の2(診療録第2面)の記載について、症状、所見の記載が乏しい。

○ 慢性歯周疾患を傷病名欄に記載する際は、P1、P2、P3と分けて部位ごとに記載すること。


2 歯科技工指示書

○ 歯科技工指示書について、歯科技工所の名称及び所在地の記載がない。

○ 歯科技工指示書について、設計、作成の方法、使用材料、歯科医師の氏名及び当該歯科医師が勤務する保険医療機関の所在地の記載が不十分である。


3 基本診療料等

【歯科初診料】

○ 歯科初診料について、再診相当であるにもかかわらず歯科初診料を算定している。(自主返還の対象)*歯科再診料との差額


4 医学管理等

【歯科疾患管理料】

○ 歯科疾患管理料について、継続的な管理を必要とせず、診療が1回で終了したものに対して算定している。(自主返還の対象)

○ 歯科疾患管理料について、診療録に管理の要点を記載していない。(自主返還の対象)

○ 歯科疾患管理料について、診療録に記載された管理の要点が画一的である。

○ (歯科疾患管理料)文書提供加算について、提供文書の写しを診療録に添付していない。(自主返還の対象)

○ (歯科疾患管理料)文書提供加算について、提供文書に記載された内容が不十分である。


【歯科衛生実地指導料】

○ 歯科衛生実地指導料1について、次の不適切な例が認められた。

 ・ 歯科衛生士に対して行った指示内容の要点の診療録への記載がない。(自主返還の対象)

 ・ 診療録に記載された歯科医師が歯科衛生士に対して行った指示内容と歯科衛生士が記載した患者への提供文書に記載された指導内容に著しい相違がある。

 ・ 臨床所見等から判断して妥当性がない。(自主返還の対象)

 ・ 提供文書にプラークの付着状況に係る記載がない。(自主返還の対象)

 ・ 提供文書に歯科医師氏名に係る記載が不十分である。(姓のみの記載)


【歯科治療総合医療管理料】

○ 歯科治療総合医療管理料(Ⅱ)について、高血圧性疾患があると確定できない患者に対して算定している。(自主返還の対象)


【診療情報提供料】

○ 算定要件を満たさない診療情報提供料(I)(自主返還の対象)

○ 紹介状に対する返事を行ったものに対して算定している。(自主返還の対象)

○ 提供文書の写しを適切に整理保管すること。


2017年度の個別指導結果
■個別指導…概ね妥当:0件、経過観察:16件、再指導:4件
■新規個別指導…概ね妥当:0件、経過観察:14件、再指導:2件



(岐阜県保険医新聞2018年10月10日号)