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2017年度【医科】個別指導での指摘事項
 
 【医科】 個別指導での指摘事項 (第1回)

 2017年度に行われた個別指導、新規個別指導について主な指摘事項を数回にわたって紹介します。

1.診療録

○ 電子的に保存している記録について、最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第5版」に準拠した運用管理規程に則して適切な運用がされていないので改めること。

 ・ パスワードの有効期間が2か月以内の設定となっていない。

 ・ 電子カルテシステムを使用する従事者がいる場合、医療従事者・関係職種ごとに範囲を定めたアクセス権限となっていない。

 ・ 標準時の同期及び他の周辺機器との時刻の同期がされていない。

 ・利用者IDを個別に付与していない。

 ・ 離席時のクローズ設定がされていない。

○ 保険診療の診療録と保険外診療(自由診療)の診療録を区分して管理していない例が認められたので改めること。

○ 診療録の記録について、鉛筆で記載している例が認められたので改めること。

○ 診療録への必要事項の記載について、算定要件の記載がない、または乏しい例が散見されたので改めること。診療録は、保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。

○ 診療録(様式第一号)(1)の3について、作成されていない例が認められたので改めること。

○ 診療録(様式第一号)(1)の3への記載について、患者から徴収する一部負担金の金額が適正に記載されていない例が認められたので改めること。


2.傷病名

○ 検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠が乏しい傷病名が認められたので改めること。診療報酬明細書の請求内容を説明する上で傷病名のみでは不十分と考えられる場合には、摘要欄に記載するか、別に症状詳記(病状説明)を作成し診療報酬明細書に添付すること。

○ 傷病名を適切に整理していないため、非常に多数となっている例が認められた。傷病名には正しい転帰を付して、適宜整理すること。

○ 診療録に記載している傷病名について、診療報酬明細書に記載していない例が認められたので改めること。


3.初・再診料

○ 初診料について、診療録に患者からの聴取事項、診察所見の記載が不十分な例が認められたので改めること。

○ 初診料について、同一の疾病又は傷病の診療を行った場合に、初診料を算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○ 外来管理加算について、診療録に患者からの聴取事項や診療所見の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○ 外来管理加算について、診療録に患者からの聴取事項の記載が乏しい例が認められたので改めること。


4.医学管理等

○ 特定疾患療養管理料について、主病が特定疾患ではない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○ 特定疾患療養管理料について、診療録に主病に対する治療計画に基づいた療養上の管理内容の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○ 特定疾患療養管理料について、診療録に主病に対する治療計画に基づいた療養上の管理内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○ 特定薬剤治療管理料について、診療録に薬剤の血中濃度及び治療計画の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○ 悪性腫瘍特異物質治療管理料について、診療録に治療計画の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○ 悪性腫瘍特異物質治療管理料について、診療録に腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○ 難病外来指導管理料について、診療録に主病に対する(治療計画に基づいた)診療内容の要点の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○ 外来栄養食事指導料について、診療録に管理栄養士への指示事項(熱量、熱量構成、蛋白質、脂質、その他の栄養素の量など)の記載がない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○ 診療情報提供料(Ⅰ)について、交付した文書の項目に空欄が認められたので改めること。なお、特記事項がない場合は、空欄とせず、「なし」等と記載すること。

○ 診療情報提供料(Ⅰ)について、紹介先の機関名を特定していない文書で算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○ 診療情報提供料(Ⅰ)について、算定対象ではない文書を誤って算定した例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○ 薬剤情報提供料について、診療録に薬剤情報を提供した旨が記載されていない多数の例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


5.在宅医療

○ 在宅患者訪問診療料について、診療録に当該医師の当該在宅患者に対する診療時間を適切に記載すること。

○ 在宅患者訪問診療料について、診療録に診療内容の要点の記載のない例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

○ 在宅患者訪問診療料について、診療録に訪問診療の計画の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○ 在宅患者訪問診療料について、次の不適切な例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】

 ① 当該患者又はその家族等の署名付きの訪問診療に係る同意書を作成していない。

○ 在宅時医学総合管理料について、別に厚生労働大臣が定める状態ではない患者を、当該状態の患者として算定している例が認められたので改めること。【自主返還の対象事例】


過去2年間の個別指導の結果
【 2016年度 】
□ 個 別 指 導

 ・ 概ね妥当: 3件
 ・ 経過観察: 7件
 ・ 再 指 導: 4件
□ 新規個別指導
 ・ 概ね妥当: 8件
 ・ 経過観察:13件
 ・ 再 指 導: 2件
【 2017年度 】
□ 個 別 指 導

 ・ 概ね妥当: 2件
 ・ 経過観察:12件
 ・ 再 指 導: 4件
□ 新規個別指導
 ・ 概ね妥当: 6件
 ・ 経過観察:17件
 ・ 再 指 導: 2件



(岐阜県保険医新聞2018年9月10日号)