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2015年度【医科】個別指導での指摘事項
 
 【医科】 個別指導での指摘事項 (最終回)

 2015年度に実施された個別指導、新規個別指導での指摘事項を数回にわたって掲載します。最終回の今回は診療録、請求事務、届出事項、掲示事項についてです。

9.診療録

○診療録は診療及び保険請求の根拠となるものであり、保険医は診療の都度、遅延なく必要事項を記載する必要があるが、必要事項の記載が乏しい例が多く認められたので改めること。

○分冊した診療録について、診療が継続しているにもかかわらず廃棄された例が認められた。診療録については療養の給付の完結の日から5年間は保管をすること。

○保険診療の診療録と保険外診療の診療録を区分して管理していない事項が認められたので改めること。

○電子的に保存している記録について、不適切な事項が認められた。最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第4.2版」に準拠した運用管理規程に則して適切な運用をすること。

(不適切な事項)

 ・情報の安全に関する職員研修が実施されていない。

 ・システム利用申請書及び誓約書を徴取していない。

 ・パスワードの更新期限は最長でも2ヶ月以内に設定と規定されているが、パスワードの更新期限が適切に設定されていない。

 ・職種にあったアクセス権限が設定されていない。

 ・医療情報システムを取り扱う事務職員に対して個別のIDを付与していない。

 ・外部保存に係る運用管理規程を策定していない。


10.請求事務

○一部負担金の徴収について、徴収すべき者から正しく徴収していない例が認められたので改めること。

○一部負担金について、誤った計算及び受領をしている例が多数認められたので改めること。

○診療を行う医師と医療事務及び会計を行う事務担当者双方が十分な連携を図り、適切に一部負担金の徴収及び保険請求を行うこと。

○保険医及び事務担当者は、医科診療報酬点数表、医科診療報酬点数表に関連する厚生労働省告示及び厚生労働省保険局医療課長による通知等を精読し、保険請求全般に係る知識の向上及び習得に努めること。


11.届出事項

○届出事項について、次の事項の届出がされていない例が認められたので改めること。

 ・診療時間(診療日)の変更

 ・保険医の異動


12.掲示事項

○届出された施設基準について、院内に掲示されていない例が認められたので改めること。

○院内掲示について、次の不適切な事項が認められたので改めること。

 ・施設基準に関する事項を掲示していない。

 (例:一般病棟入院基本料(15対1入院基本料)、精神病棟入院基本料(15対1入院基本料)、がん治療連携指導料)

 ・明細書の発行状況に関する事項を掲示していない。

○保険外負担に関する事項について、院内に掲示されていない例が認められたので改めること。

○保険外負担に関する事項について、院内に掲示されているものの、その一部においてあいまいな表記が認められたので改めること。


(岐阜県保険医新聞2017年2月10日号)


 
 【医科】 個別指導での指摘事項 (第3回)

 2015年度に実施された個別指導、新規個別指導での指摘事項を数回にわたって掲載します。今回は検査、投薬、リハビリテーション、精神科専門療法、処置の項目についてです。

4.検 査

○保険診療における各種の検査は、診療上必要があると認められる範囲で段階的に必要最小限に施行されるべきである。特異的IgE半定量・定量検査の施行において、必要性の根拠が乏しい項目例が認められた。今後は、アレルギー性関連の家族歴、既往歴、発作発現状況、生活環境、診察所見等に基づき、当該検査実施の項目数を絞り込むこと。


(腫瘍マーカー)

○腫瘍マーカー検査について、診療及び他の検査・画像診断等の結果から悪性腫瘍の患者であることが強く疑われる患者以外の者に対して算定している例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

○腫瘍マーカー検査の前立腺特異抗原(PSA)について、診療録の記載から判断して、保険診療として当該検査の必要性がない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(呼吸心拍監視)

○呼吸心拍監視について、呼吸曲線、心電曲線及び心拍数の観察結果の要点が診療録に記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(経皮的動脈血酸素飽和度測定)

○経皮的動脈血酸素飽和度測定について、算定要件を満たしていない患者に対して算定されている例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(眼科学的検査)

○検査について、次の不適切な例が認められたので改めること。

① 手術前に実施された精密眼底検査及び精密眼圧測定について、その必要性について診療録の記載が乏しい例

② 手術後に実施された矯正視力検査及び精密眼圧測定について、その必要性が乏しい例

③ コンタクトレンズ装用中の緑内障の患者の初診において、治療計画及び視神経乳頭の所見について診療録の記載が乏しい例

○眼科学的検査について、新しい疾患の発生によりコンタクトレンズの装用を中止し、「コンタクトレンズ検査料」を除く「眼科学的検査」を実施した場合において、診療録に当該中止理由の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○細隙燈顕微鏡検査(前眼部)について、診療録に検査を行った結果の記載がない例が散見されるので改めること(自主返還の対象事例)。

○眼科学的検査について、誤ってコンタクトレンズ検査料1を請求せず眼科学的検査の出来高により請求している例が多数認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

(例)

 ・コンタクトレンズの装用を目的に受診した患者

 ・新たな疾患が発生した患者において、コンタクトレンズの処方をそのまま継続した場合


5.投 薬

○薬剤を処方するに当たっては、「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」の承認事項を遵守し、その必要性を十分に確認・考慮したうえで使用すること。

(例) レベニン散


(特定疾患処方管理加算)

○特定疾患処方管理加算及び長期投薬加算について、主病が特定疾患でない患者に対して算定されている例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(一般名処方加算)

○一般名処方加算の算定において、診療録に一般的名称で処方が行われたことの何らかの記載のない例が認められたので改めること。


(ビタミン剤の投与)

○ビタミン剤に係る薬剤料を算定する場合において、投与が必要かつ有効と判断した趣旨を具体的に診療録及び診療報酬明細書に記載されていない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


6.リハビリテーション

○疾患別リハビリテーション料について、患者に対して説明した当該リハビリテーション実施計画の内容の要点が診療録に記載の極めて乏しい例が多数認められたので改めること。


(運動器リハビリテーション料)

○運動器リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算について、発症、手術又は急性増悪から30日を超えている、又は当該発症、手術又は急性増悪した日を把握していないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

○運動器リハビリテーション料の初期加算について、発症、手術又は急性増悪から14日を超えている、又は当該発症、手術又は急性増悪した日を把握していないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(呼吸器リハビリテーション料)

○呼吸器リハビリテーション料の早期リハビリテーション加算について、治療開始日から30日を超えているにもかかわらず算定している例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

○呼吸器リハビリテーション料の初期加算について、治療開始日から14日を超えているにもかかわらず算定している例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(リハビリテーション総合計画評価料)

○リハビリテーション総合計画評価料について、リハビリテーション総合実施計画の作成、リハビリテーション総合実施計画に基づいて行ったリハビリテーションの効果や実施方法等の評価に医師の関与が確認できない例が多数認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

○リハビリテーション総合計画評価料について、他職種が共同してリハビリテーション総合実施計画書の作成をしておらず、理学療法士だけが作成している例が多数認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


7.精神科専門療法

(精神科継続外来支援・指導料)

○精神科継続外来支援・指導料について、診療録に当該支援・指導の要点の記載がない例が散見されたので改めること(自主返還の対象事例)。

○精神科継続外来支援・指導料について、診療録の記載が乏しい例が認められた。診療録には、患者の病状、服薬状況とともに服薬による副作用の有無についても記載すること。


(標準型精神分析療法)

○標準型精神分析療法について、診療録に「診療に要した時間」が記載されている例が認められたので、「診療時間」を記載するよう改めること。


(精神科訪問看護・指導料)

○精神科訪問看護・指導料について、診療録に保健師等に対して行った指示内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。


8.処 置

○皮膚科軟膏処置について、診療録に処置した範囲の記載が乏しい例が散見されたので改めること。

○人工呼吸の算定において、PaO2/F1O2が300㎜Hg以下又はPaCO2が45㎜Hg以上である急性呼吸不全とは認められない患者への鼻マスク式人工呼吸の実施に対して算定されている例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(岐阜県保険医新聞2017年1月10日号)


 
 【医科】 個別指導での指摘事項 (第2回)

 2015年度に実施された個別指導、新規個別指導での指摘事項を数回にわたって掲載します。今回は在宅医療の項目についてです。

3.在宅医療

(往診料)

○ 緊急往診加算について、加算の対象となる緊急な場合ではないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(在宅患者訪問診療料)

○ 在宅患者訪問診療料について、診療録に訪問診療の計画及び診療内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○ 在宅患者訪問診療料について、診療録に診療時間(開始時刻及び終了時刻)及び診療場所の記載のない例が多数認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

○ 訪問診療について、貴保険医療機関の所在地と患家の所在地との距離が半径16キロメートルを超えているにもかかわらず誤って算定している例が認められたので改めること。


(在宅時医学総合管理料)

○ 在宅時医学総合管理料について、診療録に在宅療養計画及び説明の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○ 在宅時医学総合管理料について、在宅療養計画及び説明の要点の診療録への記載がない例が多数認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(在宅患者訪問看護・指導料)

○ 在宅患者訪問看護・指導料について、医療保険の対象者と認められない要介護者に対して算定している例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

○ 同一建物居住者訪問看護・指導料の週4日目以降について、診療に基づいた急性増悪等とは認められないにもかかわらず算定されている例が散見されたので改めること(自主返還の対象事例)。


(在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料)

○ 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料について、医師の指示に基づき行った指導の内容の要点及び指導に要した時間の記録の記載が乏しい例が認められたので改めること。


(在宅療養指導管理料の全般的事項)

○ 診療録に当該在宅療法を指示した根拠、指示事項(方法、注意点、緊急時の措置等)、指導内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○ 指示事項(方法、注意点、緊急時の措置等)及び指導内容の要点の診療録への記載がない例が散見されたので改めること(自主返還の対象事例)。

○ 在宅療養指導管理料について、療養上必要な事項について適正な注意及び指導を患者又は患者の看護に当たる者に対して行っていないにもかかわらず算定している例が多数認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

・在宅自己注射指導管理料、在宅成分栄養経管栄養法指導管理料、在宅人工呼吸指導管理料、在宅気管切開患者指導管理料


(在宅自己注射指導管理料)

○ 在宅自己注射指導管理料(導入初期加算を含む)について、導入前における医師による十分な教育期間がないにもかかわらず算定されている例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

○ 血糖自己測定器加算について、患者の血糖自己測定値の記録のない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(在宅自己導尿指導管理料)

○ 在宅自己導尿指導管理料について、患者自らが実施していないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(岐阜県保険医新聞2016年12月10日号)


 
 【医科】 個別指導での指摘事項 (第1回)

 保険医協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対して「2015年度に実施された個別指導での指摘事項」を開示請求したので掲載する。

1.初・再診料

○ 慢性疾患等明らかに同一の疾病について、初診料を算定している例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)

○ 同日再診について、診療録の記載が乏しく不明瞭である例が認められたので改めること。

○ 電話等による再診について、診療録に患者やその家族等からの求めに対応した治療上の意見や指示内容等の具体的な記載がなく、算定の根拠が確認できない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

○ 本人又は看護に当たっているもの以外のものに薬剤を投与した日において、再診料(外来管理加算及び明細書発行体制等加算を含む)を算定している例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(夜間・早朝等加算)

○ 初・再診料の夜間・早朝等加算について、診療録に受付時間の記録がなく、算定の根拠が確認できない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(外来管理加算)

○ 外来管理加算について、患者から聴取した事項や診察所見の要点が診療録に記載の乏しい例が認められたので改めること。

○ 外来管理加算について、診療録に患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

○ 再診料の外来管理加算について、次の不適切な例が多数認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

・やむを得ない事情で看護に当たっているものから症状を聞いて薬剤を投与した場合において、外来管理加算を算定している。


2.医学管理等

(特定疾患療養管理料)

○ 特定疾患療養管理料について、診療録に治療計画に基づいた服薬、運動、栄養等の管理内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。

○ 特定疾患療養管理料について、診療録に治療計画に基づいた管理内容の要点の記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

○ 特定疾患療養管理料について、主病が特定疾患でない患者に対して算定されている例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(特定薬剤治療管理料)

○ 特定薬剤治療管理料について、診療録に薬剤の血中濃度及び治療計画の要点の記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(悪性腫瘍特異物質治療管理料)

○ 悪性腫瘍特異物質治療管理料について、診療録に腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点の記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(小児科療養指導料)

○ 小児科療養指導料について、診療録に治療計画に基づいた指導内容の要点の記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(てんかん指導料)

○ てんかん指導料について、診療録に診療計画及び指導内容の要点の記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(皮膚科特定疾患指導管理料)

○ 皮膚科特定疾患指導管理料(Ⅱ)について、診療録に診療計画の要点の記載が乏しい例及び指導内容の要点の記載が画一的な例が散見されたので、診療計画の要点及び患者の状況に応じた指導内容の要点を記載するよう改めること。


(耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料)

○ 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料について、診療録に診療計画の要点の記載が乏しい例が散見されたので改めること。


(乳幼児育児栄養指導料)

○ 乳幼児育児栄養指導料について、診療録に育児及び栄養その他療養上必要な指導の要点の記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(生活習慣病管理料)

○ 生活習慣病管理料について、次の不適切な例が多数認められたので改めること(自主返還の対象事例)。

・別紙様式9又はこれに準ずる様式による療養計画書の作成がなく、患者の同意及び署名が確認できない。

・当該管理料を算定する月において、別紙様式9の2又はこれに準ずる様式による療養計画書が作成されていない。


(診療情報提供料(Ⅰ))

○ 診療情報提供料(Ⅰ)について、交付した文書が、平成26年3月5日付け保医発0305第3号厚生労働省保険局医療課長及び同局歯科医療管理官通知において示した「別紙様式11」を使用していない又は準じていない例が認められたので改めること。

○ 当該文書の記載においては、既往歴、家族歴、アレルギーの有無などを記載して、各欄で空白の欄を作らず、特記事項がない場合は、「なし」と記載すること。

○ 退院時診療情報等添付加算について、診療録に診療情報提供料(Ⅰ)に係る交付した文書に添付した写し又は内容の貼付漏れ及び記載が極めて乏しい例が認められたので改めること。


(診療情報提供料(Ⅱ))

○ 診療情報提供料(Ⅱ)について、診療録に患者又はその家族からの希望があった旨の記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象事例)。


(療養費同意書交付料)

○ 療養費同意書交付料は、当該疾病に係る主治の医師が、診察に基づき、療養の給付を行うことが困難であると認めた患者に交付した場合に算定すること。


(岐阜県保険医新聞2016年11月10日号)