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2015年度【歯科】個別指導での指摘事項(全6回)
 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (最終回)

 協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施の個別指導における指摘事項を開示請求したので6回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。なお、指摘事項の後の「・」印の内容は具体的な事例。

Ⅰ.診療に関する事項

13.歯冠修復及び欠損補綴の続き
【有床義歯】

○有床義歯の補強線とみなされるバーを誤って算定している。

○算定要件を満たさない保持装置が認められた。

○鋳造鉤について、コバルトクロム合金の材料料を誤って金銀パラジウム合金として算定している。

○補綴着手時に的確な診断を行わなかったことにより、必要性がないブリッジ及び有床義歯を製作していた。

○臨床所見等から判断して、必要性がない補綴隙が認められた。

○臨床所見から判断して、必要性が認められない咬合採得が認められた。

○必要性の認められない人工歯料の算定が認められた。

○有床義歯の新製について、補綴歯数11歯のところ、誤って12歯で算定している。

○有床義歯について、誤って二腕鉤を双子鉤として算定している。


【有床義歯修理】

○有床義歯の床修理について、診療録に修理内容を記載していない。同、記載が乏しい。

○有床義歯修理について、診療録に修理内容を記載していない。

○有床義歯修理について、臨床所見等から判断して必要と認められない(一連の流れと思われる治療の中で有床義歯修理を2度算定している)。

○口腔内への直接法により義歯修理を行ったにも関わらず、誤って印象採得及び咬合採得を算定している。

○臨床所見から判断して、過剰な床修理が認められた。


【有床義歯内面適合法】

○臨床所見から判断して必要性の認められない、短期間での有床義歯内面適合法、有床義歯修理、義歯の新製を行っていた。

○臨床所見から判断して必要性の認められない、短期間での義歯の咬合面再形成を行っていた。


Ⅱ 請求事務等に関する事項

【診療報酬請求】

○診療録と診療報酬明細書との間で部位が一致していない。同、病名不一致、歯科エックス線撮影の枚数不一致。

○診療録と診療報酬明細書との間でスケーリングの回数を誤って請求していたので、照合、確認を十分に行うこと。

○診療録と診療報酬明細書との間で、診療に関する診療報酬を一部請求していない。

○診療録に歯科医師の診療に関する、記載がないにもかかわらず、誤って診療報酬明細書に記載し算定している。

○薬剤料について、1回の処方で服用時点及び服用回数が同じである2種類以上の薬を調剤する場合は、1剤として算定すること。

○請求に際して、特に説明が必要と判断される内容は、診療報酬明細書の「摘要」欄に記載すること(2か月以内の再う蝕処置について)。


【一部負担金】

○診療報酬明細書を訂正した際、患者へ一部負担金の返金がされていない。

○一部負担金について、徴収すべき者から徴収していない。


【届出事項等】

○院内掲示について、次の事項に関する掲示がない。

 ・明細書発行体制等加算

 ・歯科治療総合医療管理料

 ・地域医療連携体制加算

 ・歯科口腔リハビリテーション2

 ・クラウン・ブリッジ維持管理料

 ・CAD/CAM冠

 ・う蝕歯無痛的窩洞形成加算

 ・有床義歯の取扱いについて

 ・金属床による総義歯

○次の届出事項について変更が認められたので、速やかに東海北陸厚生局岐阜事務所に届け出ること。

 ・診療日

 ・診療時間

 ・標榜診療科目

 ・保険医の異動

 ・金属床による総義歯の提供の金額

 ・う蝕に罹患している患者の指導管理

○届け出がされていない事項について、掲示がされていた。

 ・明細書発行体制等加算

 ・歯科技工加算

○明細書の取扱いについて院内掲示するとともに、明細書を発行すること。


【その他】

○被保険者証のコピーを保有することは個人情報保護の観点から好ましくないので行わないよう改めること。


(岐阜県保険医新聞2017年1月10日号)

 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第5回)

 協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施の個別指導における指摘事項を開示請求したので6回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。なお、指摘事項の後の「・」印の内容は具体的な事例。

Ⅰ.診療に関する事項

11.手術

○手術を行った際、診療録への手術部位・所見・手術内容の要点が記載されていない。


【抜歯手術】

○臨床所見等から判断して、必要性がない難抜歯及び抜歯窩再掻爬術が認められた。

○難抜歯について、歯根肥大、骨の癒着歯等に対する骨の開さく又は歯根分離術等を行っていないものに対して算定している。

○抜歯手術翌日の抜歯窩再掻爬手術が認められた。


【歯根分割掻爬術】

○算定要件を満たさない歯根分割掻爬術が認められた。(歯周疾患を原因とするもの。)


【抜歯窩再掻爬手術】

○抜歯窩再掻爬手術について、診療録への所見及び手術内容の要点の未記載。同、記載が乏しい。


【歯根嚢胞摘出手術】

○歯根嚢胞摘出手術(歯冠大)について、画像診断、臨床所見から判断して、嚢胞の大きさが歯冠大でない。

○歯根嚢胞摘出手術(歯冠大)について、画像診断、臨床所見等から判断して、歯根嚢胞とは認められない。


【口腔内消炎手術】

○口腔内消炎手術(切開)について、次の不適切な例が認められた。

 ・診療録に部位、所見、症状、術式、切開図示、経過、手術内容の要点に関する記載がない。同、記載が乏しい。同、記載が画一的である。

 ・臨床所見等から判断して必要性が認められない。

○同一手術野に対して複数の切開をそれぞれ算定している。


【顎堤形成術】

○顎堤形成術について、診療録に所見、手術内容の記載が乏しい。


【歯肉切除手術】

○歯肉切除手術等について、診療録に所見、手術内容の記載が乏しい。


12.麻酔

○伝達麻酔について、臨床症状(無痛処置)等から判断して必要性がない。

○吸入鎮静法を行う際は、麻酔チャート又はモニタリングチャートを付けること。


13.歯冠修復及び欠損補綴
【補綴時診断料】

○補綴時診断料について、次の不適切な例が認められた。

 ・診療録に欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計の記載がない。同、記載が乏しい。

 ・補綴時診断料を算定した後、再度、補綴時診断が必要となり診断を行った場合について、新たに製作を予定する部位、欠損部の状態、欠損補綴物の名称及び設計等についての要点が診療録に記載されていない。同、記載が乏しい。


【クラウン・ブリッジ維持管理料】

○クラウン・ブリッジ維持管理料について、患者に提供したものと異なる保険医療機関名、装着日、補綴部位の記載がない提供文書(写)を診療録に添付している。


【印象採得】

○臨床所見等から判断して必要がない印象採得が認められた。


【装着料】

○同一歯のFMCとコアの一体ダツリについて、それぞれ再装着を算定している。


【歯冠修復】

○ブリッジの一部であるにも関わらず、別に全部鋳造冠を製作し装着したとして算定している。

○ブリッジの一部であるにも関わらず、全部金属冠及びレジン前装金属冠を誤って別に算定している。


(岐阜県保険医新聞2016年12月10日号)

 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第4回)

 協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施の個別指導における指摘事項を開示請求したので6回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。

Ⅰ.診療に関する事項

9.処置のつづき
【有床義歯床下粘膜調整処置】

○算定要件を満たさない有床義歯床下粘膜調整処置が認められた。

○有床義歯床下粘膜調整処置について、有床義歯床下粘膜調整処置の実施後に床裏装、義歯新製を行っていない。

○有床義歯床下粘膜調整処置について、義歯新製の印象採得後に行っている。


【機械的歯面清掃処置】

○機械的歯面清掃処置について、歯科衛生士が機械的歯面清掃処置を実施した場合に歯科衛生士の氏名を診療録に記載していない。


10.歯周治療
【歯周病の診断】

○「歯周病の診断と治療に関する指針」を参考とする等、歯科医学的に妥当適切な歯周治療を行うこと。

○歯周病検査の検査結果に基づき、歯周疾患の診断を的確に行うこと。

○歯周疾患の治療を行う際は、治療計画を策定し、それに基づき治療を行うこと。


【歯周病検査】

○歯周基本検査について、診療録に検査結果の記載が乏しい。

○歯周精密検査について、診療録に4点以上の歯周ポケット測定による検査結果の記載がない。

○歯周病に係る症状、所見の診療録記載に乏しく、診断根拠や治療方針が不明確。

○歯周病検査の結果に基づいた、歯周疾患の診断が的確に行われていない。

○臨床所見等から判断して、必要性の認められない歯周病検査を行っている。(歯周病検査の後、歯周基本治療を行わず、再度、歯周病検査を行っていた。)

○歯周基本治療の後に確認の歯周病検査を行っていない。

○歯周疾患の急性症状時に歯周病検査を行っている。

○混合歯列期歯周病検査で算定すべきところを歯周基本検査で算定している。

○歯周病検査について、残根削合のみの歯(積極的に保存していない歯)を歯数として数えている。


【歯周基本治療】

○臨床所見等から判断して、スケーリングの必要性がない。

○スケーリング後、短期間で再スケーリングを行っている例が認められたので、必要性を考慮した上で適切に行うこと。

○歯周病検査が実施できた歯(残根削合のみの歯(積極的に保存していない歯))を含めた歯数でスケーリングが算定されている。

○抜歯禁忌等で残根を単に削合しただけで残した残根歯を含めた歯数でスケーリングを算定している。

○臨床所見等から判断して、スケーリング・ルートプレーニングの必要性がない。

○残根歯を含めた歯数でスケーリング・ルートプレーニングが算定されている。


【歯周基本治療処置】

○歯周基本治療処置について、診療録に使用した薬剤名が記載されていない。

○アクリノールによる洗浄を漫然と継続している。


【歯周治療処置】

○臨床所見等から判断して必要性が認められないペリオフィールが使用されていた。

○臨床所見等から判断して、必要性がないペリオクリンが使用されていた。

○歯周疾患処置について、ペリオフィールのシリンジを同一患者に複数回にわたり使用していた。

○消炎拡大処置について、診療録に拡大号数の記載がない。


【歯周治療用装置】

○臨床所見等から判断して、必要がない歯周治療用装置が認められた。


【補綴治療への移行】

○病的安定もしくは治癒の判断、治療計画の修正が的確に行われていない。

○歯周病治療は、歯周病検査を行い、治癒又は病的安定を判断した上で終了すること。

○歯周基本治療の後に補綴治療に着手しているものについて、確認のための歯周病検査の結果の記載が乏しいものが認められた。

○歯周治療と並行し、歯科医学的に不適切な補綴治療を行っている。


(岐阜県保険医新聞2016年11月10日号)

 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第3回)

 協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施の個別指導における指摘事項を開示請求したので6回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。なお、指摘事項の後の「・」印の内容は具体的な事例。

Ⅰ.診療に関する事項

6.画像診断
【歯科エックス線撮影、歯科パノラマ断層撮影、歯科用3次元エックス線断層撮影】

○診療録に所見の記載がない。

○診療録への所見の記載が不十分。

○診療録への所見の記載が乏しい。

○診療録への所見の記載が画一的である。

○診断料について、同一部位に同時に2以上のエックス線撮影を行った歯科パノラマ断層撮影について、それぞれ所定点数を算定している。

○治療に必要な部位が撮影されていない。

○歯科医学的に必要性がない。

○症状確認のためのX線撮影において、アナログで行われていたにも関わらず、デジタルで算定している。

○X線フィルムを紛失したものが認められたので適切に整理保管すること。


7.投薬

○投薬は必要性を考慮した上で妥当適切に行うこと。

○臨床所見から判断して、必要性のない薬剤投与が認められた。

○過量の薬剤投与(ネオステリングリーンうがい液)が認められた。

○診療録に症状所見等の記載がなく、診断及び投薬根拠が不明確なデスパコーワ口腔用クリームの使用が認められた。

○患者の症状によらず傾向的かつ画一的な処方が認められた。

○診療録に症状所見等の記載がなく診断及び投薬根拠が不明確なセフジニルカプセル100mgの使用が認められた。


8.リハビリテーション
【歯科口腔リハビリテーション料】

○歯科口腔リハビリテーション料1(1 有床義歯の場合)について、診療録に調整方法、調整部位、義歯に係る指導内容に係る記載がない。

○歯科口腔リハビリテーション料1について、診療録に記載された指導内容等が画一的であるので、実際に行った指導内容を具体的に記載すること。

○歯科口腔リハビリテーション料について、摂食機能療法を行った際、診療録ヘの記載内容が乏しい。


9.処置
【う蝕処置】

○う蝕処置について、次の不適切な例が認められた。

 ・診療録に算定部位ごとに処置内容を記載していない。

 ・臨床所見等から判断して、必要性がない。

○う蝕処置について、診療録に処置内容を記載していない。


【咬合調整】

○咬合調整について、診療録に歯冠形態の修正箇所の記載が乏しい。

○歯冠形態修正により咬合調整を算定する際、診療録に歯冠形態の修正箇所等を記載していないので、記載内容を吟味し、充実を図ること。


【直接歯髄保護処置】

○直接歯髄保護処置について、診療録に処置内容及び経過観察期間等に係る事項の要点の記載が乏しい。


【加圧根管充填】

○加圧根管充填処置について、次の不適切な例が認められた。

 ・実際に加圧根管充填を行った根管数に基づいて算定していない(例:1根管を3根管で算定)。

 ・根尖までの気密な根管充填を行っていない。

 ・算定要件を満たしていない。

 ・歯科エックス線撮影による根管充填後の確認を行っていない。

 ・根管充填後に状態を確認するために行われたX線撮影が判読不能である。


【暫間固定】

○エナメルボンドシステムによる暫間固定について、誤って装着料を算定している。


【暫間固定除去】

○パワーチェーンを除去した際、誤って暫間固定装置の除去を算定している。

○暫間固定装置除去について、エナメルボンドシステムによる暫間固定に対して算定している。


【暫間固定装置修理】

○暫間固定装置修理(簡単なもの)について、エナメルボンドシステムによる暫間固定に対して算定している。


【床副子】

○歯ぎしりに対する咬合床について、アクチバトール式でないものを「著しく困難なもの」として算定している。


【床副子調整】

○算定要件を満たさない咬合挙上副子の床副子調整が認められた。

○算定要件を満たさない床副子調整が認められた。

○床副子(咬合挙上副子)装着後、フォローアップを医学的にセットで終了している。

○床副子調整(咬合挙上副子)について、診療録に調整部位、調整方法等の記載が不十分。


【歯冠修復物又は補綴物の除去】

○歯冠修復物又は補綴物の除去について、次の不適切な例が認められた。

 ・歯根の長さの3分の1未満のメタルコアに対して、根管内ポストを有する鋳造体の除去を算定している。

 ・「簡単なもの」を「困難なもの」として算定している。

 ・歯冠修復物又は補綴物を除去する際、必要性のない浸潤麻酔を算定していた。

 ・抜歯と同時に歯冠修復物又は補綴物の除去を算定していた。

○算定要件を満たさない切断が認められた。


(岐阜県保険医新聞2016年10月10日号)

 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第2回)

 協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施の個別指導における指摘事項を開示請求したので6回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。なお、指摘事項の後の「・」印の内容は具体的な事例。

Ⅰ.診療に関する事項

4.在宅医療
【歯科訪問診療料】

○歯科訪問診療について、次の不適切な例が認められた。

 ・患者の病状に基づいた訪問診療の計画の策定並びに診療録への記載がない。

 ・診療の都度、診療録に歯科訪問診療に係る患者の状態等を記載していない。

 ・患者の状態等の診療録への記載が画一的であり、具体性に欠ける内容である。

 ・患者の状態等の診療録への記載が乏しい。

 ・患者の病状に基づいて策定すべき訪問診療の計画が画一的である。

 ・歯科訪問診療に係る開始時刻及び終了時刻の診療録への記載が誤っている。

 ・歯科訪問診療料2を誤って算定している。

 ・歯科訪問診療料3に該当しない。

○歯科訪問診療及び訪問歯科衛生指導を漠然と継続して行っているので、必要性を考慮し、妥当適切に行うこと。

○口腔ケアを行うため、長期にわたり歯科訪問診療料及び訪問歯科衛生指導料を算定していた。


【歯科診療特別対応加算】

○歯科診療特別対応加算について、患者の状態に係る診療録への記載内容が歯科訪問診療と同じく画一的で具体性に欠けるものであり、「著しく歯科診療が困難な者」であることが確認できない。


【歯科疾患在宅療養管理料】

○歯科疾患在宅療養管理料について、管理計画書に保険医療機関名、歯科医師氏名、歯科衛生士氏名、患者氏名に係る記載がない。

○歯科疾患在宅療養管理料について、管理計画書に管理方法の概要の記載が乏しい。

○口腔機能管理加算について、管理計画書に指導内容の記載が乏しい。


【訪問歯科衛生指導料】

○訪問歯科衛生指導料について、次の不適切な例が認められた。

 ・提供文書に歯科医師氏名、歯科衛生士氏名、患者氏名に係る記載がない。

 ・歯科衛生士が実地指導に係る業務に関する記録を作成していない。

 ・診療録に歯科衛生士等に指示した内容、患者の状態の要点(歯科訪問診療と併せて行っていないもの)の記載が乏しい。

 ・提供文書に記載された歯科医師氏名が誤っている。

 ・診療録に記載された歯科衛生士等に指示した内容が画一的。

 ・実地指導に係る記録(指導の開始及び終了時刻)の記載が画一的。

 ・実地指導内容が単なる日常的口腔清掃等のケアである。


5.検 査
【細菌簡易培養検査】

○細菌簡易培養検査について、次の不適切な例が認められた。

 ・診療録に検査結果を記載していない。

 ・検査方法が製品の使用方法の説明書きに準じていない。

 ・正しい用法による検査を行うこと。


【口腔内写真検査】

○口腔内写真検査について、診療録に口腔内カラー写真を添付していない。


【平行測定】

○平行測定について、次の不適切な例が認められた。

 ・診療録に検査結果を記載していない。

 ・6歯以上のブリッジの平行測定について、模型を製作し、サーベイヤー等で測定されていない。

 ・6歯以上のブリッジの平行測定に用いた模型を保存期間内であるにもかかわらず、保存していない。

 ・診療録への検査結果の記載内容が乏しい例が認められたので、記載内容を吟味し、充実を図ること。

 ・診療録への検査結果の記載内容が不十分。


【終夜睡眠ポリグラフィー】

○必要性の認められない終夜睡眠ポリグラフィーを算定している。


(岐阜県保険医新聞2016年9月10日号)

 
 【歯科】 個別指導での指摘事項 (第1回)

協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対し、昨年度実施の個別指導における指摘事項を開示請求したので6回に分けて紹介する。日常診療やカルテ記載を見直す際の参考にしていただきたい。なお、指摘事項の後の「・」印の内容は具体的な事例。

Ⅰ 診療に関する事項

1.診療録等
【診療録】

○診療録は保険請求の根拠となるものなので、歯科医師は診療の都度、遅滞なく必要事項の記載を十分に行うこと。

○パソコン等、OA機器により作成した診療録の場合、診療を行った保険医は、必ず診療録を紙媒体に打ち出した後に記載内容を確認し、署名又は記名押印を行うこと。

○複数の保険医が同一の患者を担当する場合は、責任の所在を明確にするため、診療日ごとに担当した保険医が署名又は記名押印を行うこと。

○診療録の記載方法、記載内容について、次の不適切な例が認められた。

 ・診療行為の手順と異なる記載

 ・療法・処置記載欄への複数行の記載

 ・診療録の欄外への記載

 ・診療録への加筆

 ・鉛筆による記載

 ・二本線で抹消したのではなく、修正液による訂正(修正前の記載内容が判読不能)。

 ・二本線で抹消したのではなく、診療録の再印刷による訂正。

○診療録様式第一号(二)の1(診療録第1面)の記載について、次の不適切な例が認められた。

 ・傷病名を適切に整理(疑い病名を確定診断)していない。

 ・傷病名、歯式(口腔内所見等)に係る記載を的確に行うこと。

 ・主訴、傷病名に係る記載が的確でない例が認められた。

 ・傷病名、口腔内所見に係る記載が乏しい例が認められた。

 ・傷病名に病態に係る記載がない(P1、P2、P3と分けて部位ごとに記載すること)。

 ・慢性歯周疾患を傷病名欄に記載する際は、歯周疾患の進行の度合を省略することなく、記載すること。(P1、P2、P3と分けて部位ごとに記載すること。)

 ・「終了」欄について、終了に係る記載がない。

○診療録様式第一号(二)の2(診療録第2面)の記載について、次の不適切な例が認められた。

 ・症状、所見、検査結果、処置内容に係る記載が乏しい。

 ・症状、所見、処置内容の記載が不十分。

 ・治療方針の記載が不十分。

 ・使用薬剤の記載がない。

 ・患者の状態の記載が不十分。

 ・除去物の記載が適切でない。


【歯科技工指示書】

○歯科技工指示書について、設計、作成の方法、使用材料の記載が不十分。


2.基本診療料等
【歯科診療特別対応加算】

○歯科診療特別対応加算の算定要件を満たさない。

 ・著しく歯科診療が困難な者でない。

 ・診療録に歯科診療が困難であった患者の状態に係る記載が乏しい。

○処置、手術、歯冠修復及び欠損補綴等に係る50/100加算について、診療録に歯科診療が困難であった患者の状態に係る記載がない。


3.医学管理等
【歯科疾患管理料】

○歯科疾患管理料について、次の不適切な例が認められた。

 ・継続的な管理を必要とせず、診療が1回で終了したものに対して算定している。

 ・管理計画書を患者に提供しない月に、管理内容の要点を診療録に記載していない。

 ・診療録に記載された指導内容が画一的であるので、実際に行った指導内容を具体的に記載すること。

 ・歯科疾患管理料を算定した月は、管理計画書を提供しない場合であっても少なくとも1回以上の管理を行い、その要点を診療録に記載するよう改めること。

 ・管理計画書の患者の基本状況、治療方針の概要の記載が乏しい。

 ・継続管理計画書に口腔内の状態の改善状況、新たな検査結果・管理計画の変更点の記載が乏しい。

 ・歯周病に罹患している患者の管理計画書を作成する場合について、歯周病検査を実施し、その結果を踏まえた上で歯周病に対する治療方針等を含めた管理計画書を作成していない。

 ・初診時に歯周病の急性症状を呈し、急性症状寛解後に継続的管理が必要な場合で、2回目の歯科疾患管理料算定時(急性症状が寛解せず、歯周病検査が実施できない場合であって、症状の要点を診療録に記載した場合を除く。)に、継続管理計画書を提供せず算定していた。

 ・管理計画書(初回用並びに継続用)の写しに保険医療機関名、管理の担当歯科医師名、患者氏名を記載していない。

 ・前回の管理計画書の提供日から起算して4か月を超える日までに継続管理計画書を提供していない。


【歯科衛生実地指導料】

○歯科衛生実地指導料1について、次の不適切な例が認められた。

 ・歯科衛生士に対して行った指示内容の要点の診療録への記載がない。

 ・歯科衛生士が実地指導に係る業務に関する記録を作成していない。

 ・提供文書に保険医療機関名、歯科医師氏名、歯科衛生士氏名、患者氏名に係る記載がない。

 ・業務に関する記録の指導内容、病状、プラークの付着状況の記載が乏しい。

 ・歯科衛生士が患者に提供する文書の日付を誤って記載していた。


【歯科治療総合医療管理料】

○歯科治療総合医療管理料について、次の不適切な例が認められた。

 ・別の医科の保険医療機関から歯科治療における総合的医療管理が必要であるとして診療情報提供料に基づく患者の全身状態等にかかる診療情報提供を受けてない。

 ・診療録に、管理内容及び患者の全身状態の要点の記載がない。


【診療情報提供料】

○保険診療外の治療に関する提供文書に、診療情報提供料(Ⅰ)を算定している。


(岐阜県保険医新聞2016年7月10日号)