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2014年度【医科】個別指導での指摘事項

 保険医協会は東海北陸厚生局岐阜事務所に対して「2014年度に実施された個別指導での指摘事項」を開示請求したので掲載する。

1 初・再診料
(外来管理加算)

○ 再診料の外来管理加算は算定要件として、患者からの聴取事項や診察所見の要点を診療録に記載する必要がある。当該加算の算定日において、これらの診療録への記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象)。


2 医学管理等
(特定疾患療養管理料)

○ 特定疾患療養管理料は算定要件として、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者について、治療計画に基づき服薬、運動、栄養等の療養上の管理を行い、管理内容の要点を診療録に記載する必要がある。治療計画に基づいた管理内容の要点について、診療録への記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象)。


(特定薬剤治療管理料)

○ 特定薬剤治療管理料について、診療録に薬剤の血中濃度及び治療計画の要点を記載していない例が多く認められたので改めること(自主返還の対象)。


(悪性腫瘍特異物質治療管理料)

○ 悪性腫瘍特異物質治療管理料は算定要件として、腫瘍マーカー検査の結果及び治療計画の要点を診療録に記載する必要があるが、治療計画の要点の記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象)。


(てんかん指導料)

○ てんかん指導料について、診療録に診療計画及び指導内容の要点の記載が乏しい例が認められたので改めること。


(入院栄養食事指導料)

○ 入院栄養食事指導料について、管理栄養士が患者ごとに作成する栄養指導記録に指導時間等の記載が乏しい例が認められたので改めること。


(生活習慣病管理料)

○ 生活習慣病管理料において患者に対して交付する療養計画書に、患者の血圧値の達成目標や行動目標の記載がない等、記載が乏しい例が認められたので改めること。


(診療情報提供料)

○ 診療情報提供料(Ⅰ)の退院時診療情報等添付加算について、診療情報提供書に添付したものの写しの診療録への貼付がなく又診療録にその内容の記載が乏しい例が認められたので改めること。


3 在宅医療

○ 在宅患者訪問看護・指導料の算定において、保険医療機関における日々の訪問看護・指導を実施した患者氏名、訪問場所、訪問時間(開始時刻及び終了時刻)及び訪問人数等について記録し、保管しておくこととされているが、これらの記録について記載内容が乏しい例が認められたので改めること。

○ 在宅酸素療法指導管理料は算定要件として、当該在宅療法を指示した根拠、指示事項(方法、注意点、緊急時の措置等)、指導内容の要点を診療録に記載する必要がある。これらの診療録への記載がない例が認められたので改めること(自主返還の対象)。


4 検 査

○ 保険診療における各種の検査は、診療上必要があると認められる範囲で段階的に必要最小限に施行されるべきである。気管支喘息・食物アレルギー等の傷病名に、特異的IgE精密検査○種類が施行されているが、前回も同じ項目の○種類の検査が施行されており、前回検査において陰性の特異的IgE項目について、再度検査の必要性の根拠が乏しいと考えられる例が認められたので改めること。

○ 腫瘍マーカーは、悪性腫瘍の患者であることが強く疑われる者に対して検査を行った場合に算定できるものであるが、悪性腫瘍の患者であることを強く疑う根拠がないにもかかわらず算定している例が認められたので改めること(自主返還の対象)。


5 投 薬

○ 長期投薬加算は、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者に対して処方を行った場合に算定できる。主病とは、当該患者の全身的な医学管理の中心となっている疾患を指しているが、当該特定疾患を中心とした管理が不十分な例が認められたので改めること。


6 精神科専門療法

○ 入院精神療法(Ⅰ)について、診療録に当該療法に要した時間を記載していない例が散見されたので改めること(自主返還の対象)。

○ 精神科継続外来支援・指導料について、診療録に病状、服薬状況及び副作用の有無等の要点を記載していない例が認められたので改めること(自主返還の対象)。

○ 標準型精神分析療法について、診療録に当該療法の要点及び診療時間を記載していない例が認められたので改めること(自主返還の対象)。

○ 精神科作業療法について、個々の患者の診療録に作業療法の要点の記載が乏しい例が散見されたので改めること。


7 カルテ

○ 電子的に保存している記録について、最新の「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第4.2版」に準拠した運営管理規程に則して適切な運用をすること。


8 レセプト記載

○ 在宅患者訪問診療料は、在宅での療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために通院による療養が困難な者に対して定期的に訪問して診療を行った場合に算定できるものであるが、当該患者の診療報酬明細書の傷病名欄において、通院困難の原因となるべき傷病名が記載されていない例が認められたので改めること。


9 一部負担金の徴収

○ 一部負担金の徴収について、正しく徴収していない例が認められたので改めること。


10 保険外負担

○ 投薬時における薬剤の容器は原則として保険医療機関から患者へ貸与するものとされ、患者が当該容器を返還した場合には、当該容器本体部分が再使用できるものについて当該実費を返還しなければならないこととされており、患者に直接投薬する目的で製品化されている薬剤入りチューブ及び薬剤入り使い捨て容器のように再使用できない薬剤の容器については、患者に容器代金を負担させることは認められないこととなっているが、患者に負担を求めている例が認められたので改めること。

○ 保険外の負担について、療養の給付と直接関係ないサービスとは言えないものを徴収している例が認められたので改めること。


11 院内掲示

○ 保険外負担に関する事項について、院内に掲示がされていないので改めること。

○ 届出した施設基準について、院内に掲示がされていないので改めること。


(岐阜県保険医新聞2015年9月10日号)