飛騨地区研究会

「施設における感染症対策
　―結核・インフルエンザ・肺炎について―」

　万一院内感染が蔓延すると、病院は費用の持ち出し・病床稼働率の低下・信用の失墜等の損失が計り知れません。今回はこれから流行期を迎え、しばしば院内感染を引き起こすインフルエンザと最近減少傾向にあるものの依然院内感染の脅威となり得る結核の予防対策について今一度確認してみたいと思います。また高齢者肺炎の予防・治療について、新しいガイドラインの内容も含めてお話しする予定です。

「不整脈診療における専門医の考え方 ～どこまで家庭医で見るべきか、どうなったら専門医へ紹介すべきか～」

　一口に不整脈といっても、危険性の比較的低い心房期外収縮、心室期外収縮から、緊急を要する心室頻拍、心室細動、完全房室ブロック、洞不全症候群など様々です。重篤なものが健診で発見されることはまれですが、ホルター心電図まで行うと、健常人でも予期せぬ不整脈が検出されることがあります。このような場合には経過観察でよいのか、投薬すべきか、専門医に紹介すべきなのか非常に迷うところです。今回は不整脈診療において専門医がどのような感じで対応しているのかについてお話していきたいと思います。

スタッフ研究会

「施設における感染症対策
  -結核･インフルエンザ･ノロウイルス感染症について-」

　万一院内感染が蔓延すると、患者様は想定外の不利益を被ることになります。また職員が感染した場合は、診療体制に不具合を生じ患者サービスの低下を来します。この結果病院としては費用の持ち出し、病院稼働率の低下、信用の失墜等の損失が計り知れません。今回は、秋・冬期にしばしば院内感染を生じるインフルエンザ・ノロウイルス感染症に加えて、依然院内感染の脅威となり得る結核の予防対策について今一度確認してみましょう。

「整形外科医が苦悩する骨脆弱性と骨粗鬆症治療」

「岐阜県における放射線治療の現状」

　「がん」の克服は国民的な課題である。がん治療の三本柱は、手術・放射線治療・薬物療法であるが、放射線治療は他と比べて体への負担が少なく、臓器の機能や形態を温存することが可能であり、また、がんの種類によっては外科治療と同程度の治療成績をあげており、近年、放射線治療患者数が増加している。しかしながら、岐阜県において放射線治療医不足は深刻であり、今回、岐阜県の放射線治療の状況について言及したい。

「僧帽弁逆流症：
　それって本当に無症状なんですか？」

　僧帽弁逸脱による高度の僧帽弁逆流症において、現在では９０％以上の症例で弁置換術を回避して自己弁を温存する弁形成術が可能となっている。手術死亡率も通常は１％以下である。ガイドラインでは症状の有無が手術に踏み切るための条件の１つになっているが、症状というものは客観性に乏しいため手術のタイミングが遅れがちである。今回、曖昧な自覚症状を客観的に評価する目的の運動負荷心エコーおよび心肺運動負荷試験を中心に解説する。

「スポーツ外傷・障害とリハビリテーション」

　スポーツ傷害の治療を行うには外傷と障害とを区別する必要がある。外傷とは外力によって生じた発生原因の明らかな捻挫、骨折、脱臼などであり、障害とは原因が不明瞭でいわゆる使い過ぎ症候群にあたる腰痛、野球肩、テニス肘などである。診断・治療はできる限り早期に的確に行う必要があり、治療においてはリハビリテーションが大きな鍵となる。比較的発生頻度の高い足関節捻挫や膝靭帯損傷、腰痛などに対するリハビリテーションについて解説する。また、スポーツ傷害予防のためのメディカルチェックについても言及したい。

「高齢者に多い皮膚疾患
　－皮脂欠乏性湿疹、疥癬、真菌など－」

　高齢者に多くみられる皮脂欠乏症や疥癬、真菌といった皮膚疾患は多くの医師が触れる機会が多い疾患である。しかし高齢者に好発する疾患であるにも関わらず、見逃されることや治療、薬剤選択に迷うことも少なくない。今回はこれらの疾患を中心とした診断や治療について症例写真を示しながら紹介する。また皮膚科へ紹介する前の処置や薬剤選択のポイントについて明日から実践できる内容を分かりやすく解説したい。

「教科書にのっていない便秘症」

　「便秘の治療は、症状が出現したら下剤を内服する。」というのが、長い間主流でした。近年、慢性便秘症に対する治療薬が、使用可能となりました。そこで、他の慢性疾患と同様に生活習慣と病態を患者さんと共有して、“慢性便秘症”という病気に対して、アプローチを試みてきました。治療に主体的に参加。代替も含めた食物繊維と水分出納の重要性を理解し、長期間失われていた「自然な排便」の感覚を取り戻していただく試みを紹介させていただきます。

「最近の知見に基づいた夜間頻尿の診断と治療」

　日本の高齢者の半数以上が夜間頻尿であり、その半数は医学的診断、治療を要するものと言われ、臨床医には対応が求められます。夜間頻尿の診断のポイントは、①夜間多尿、②膀胱容量減少、③尿路感染症や悪性疾患、④睡眠障害、⑤過活動膀胱、⑥前立腺肥大症、⑦循環器疾患（高血圧、心不全など）、⑧呼吸器疾患（ＳＡＳ、ＣＯＰＤなど）、⑨消化器疾患（便秘、肝疾患など）、⑩脳血管障害、⑪内分泌疾患、糖尿病など、専門科目を越え、多岐にわたります。この疾患から一層深い診診連携での取り組みに繋がることができれば幸いです。

医科歯科合同研究会

「口腔感染症でつながる医科と歯科
　～糖尿病から震災後肺炎まで～」

　口腔と全身は、齲蝕や歯周病などの口腔感染症を通して、密接に繋がっています。歯科医院における慢性歯周炎の治療は、将来やって来るであろう糖尿病発症の運命から、目の前の患者さんを救うことにつながりますし、東日本大震災で世界的に注目されることになった震災後肺炎もまた、専門的口腔ケアで発症を防ぐことができる好例と言えます。
　口腔感染症が全身に与える影響、そして専門的口腔ケアの意義を医科や国民が理解した時、人々に“健口と健幸”が訪れることでしょう。

「肝硬変のトータルケア・マネージメント
　～最新のトピックス～」

　肝炎ウイルスの排除・制御が可能な時代だからこそ、肝硬変の診療において肝発癌および肝不全の予防が重要になってきている。栄養療法に加え、近年臨床応用が可能となった様々な新規薬剤は、肝硬変患者の予後とQOLを改善する。一方で、非アルコール性脂肪肝炎（NASH）や肥満・糖尿病も、肝硬変の診療を考える上で無視できない病態である。本講演では、肝硬変をめぐる諸問題を再考し、肝硬変のトータルケア・マネージメントについて紹介したい。

「外来診療における抗菌薬適正使用」

　外来診療での抗菌薬使用頻度は極めて高いですが、処方の必要性根拠はあるでしょうか？細菌感染症と考えられる所見があるか、抗菌薬使用前に感染臓器と起炎菌は推定・決定されているか、PK-PD・経口抗菌薬のバイオアベイラビリティなどを考慮した適切な用法・用量か、投与期間は十分か、基礎疾患に使用する薬剤との相互作用を配慮したか、など外来診療における抗菌薬適正使用について今一度ご一緒に考えましょう。

飛騨地区研究会

「気道線毛機能からみた呼吸器感染
　～下気道呼吸器感染を紐解く～」

　生体として気道の感染防御機構として①鼻毛、②クサメ反射、③咽頭反射、④咳反射など機械的防御機構と⑤気道粘膜粘液線毛輸送機構、⑥細気管支～肺胞領域の炎症細胞による細胞性、⑦グロブリンなどの液性免疫がある。粘液線毛機構は細菌感染やウイルス感染に重要で、当院で気管支生検検体を用いた評価により、臨床への応用の可能性を紹介する。

「最近の循環器薬の処方のエビデンス」

　「ある薬剤を使用する意義に関する情報」は各種の「治療方針」を通読すれば得られるが、その一方で「ある薬剤を使用しなくてもよい意義に関する情報」は我々に届きにくい。本講では「薬剤を使用しなくてもよい意義」に焦点をあて、投与するか否かの二元論ではなく具体的な数値を示し考察したい。

「認知症診療における問診と神経学的診察」

　認知症診療で必要な生活障害を意識した問診の要点、専門医でなくてもできる簡単な神経学的診察の仕方、特に麻痺の有無、パーキンソン症候、前頭葉徴候についてお話しいたします。

スタッフ研究会

「褥瘡治療のこれから」

　褥瘡治療が見直されてから15年がたつ。当時は施設入所患者の治療に携わることが多かったが現在は患者も在宅医療に移行し、患者、家族、訪問看護師、ケアマネージャー、ＷＯＣ看護師、医師からなるチーム医療でどうケアできるか！が大切になってきた。今回当院医師の立場から局所治療では軟膏の選択、手術の話を、ケアでは褥瘡ポケットからズレ、摩擦の方向を確認し褥瘡の原因を探りよりよい除圧を全員でディスカッションしマネージメントする方法、継続的評価についてお話させていただきます。

「超高齢社会の糖尿病治療を考える」

　昨年度の集計では、総人口に占める65歳以上の割合は26.7％に至り、その半数は75歳以上の後期高齢者であった。当然ながら、糖尿病の有病率は高く、長い罹患歴のために慢性合併症も多くなる。さらに、認知症や老老介護などの制約もあり、糖尿病治療薬の選択に難渋する場合は少なくない。心血管イベントに直結しやすい低血糖を防ぐことも大事である。本講演では、高齢者の病態や社会状況を考えた糖尿病治療について一緒に考えたい。

「在宅医療の現場から　～在宅・施設で安心して過ごすためのトータルケアサポートについて～」

　高齢化が進み、国の施策により在宅医療の拡充が叫ばれております。一方、在宅医療の現場で御家族と向き合う私たちは、様々な問題と常に格闘しております。人と人とのかかわりの中で、開業以来、教科書では学ぶことが出来なかった経験をたくさん積むことができました。今回は、この2年間積み重ねた症例データから見えてきたことをお伝えするとともに、医療機関や介護施設などとどのように良い関係を築いていくかもお話ししていきたいと思います。

「二次性高血圧の臨床－診断と治療－」

　二次性高血圧症はある一つの原因により生じる高血圧であり、全高血圧の約15－20％を占めると言われる。腎実質性高血圧は最も知られるところのものであるが、近年では、原発性アルドステロン症やサブクリニカルクッシング症候群などの副腎疾患や睡眠時無呼吸症候群によるものが注目される。これらの疾患は原因に気づかれることなく治療抵抗性高血圧として漫然と降圧薬を投与されていることもあり注意が必要である。また、動脈硬化性疾患を基盤に発生することが多い腎血管性高血圧症も近年大規模臨床試験などの結果から治療に対する方向性が示されつつある。

「Ｃ型肝炎の最新治療　～新時代の幕開け～」

　Ｃ型肝炎の治療は進歩が著しく、最近ではＩＦＮフリーの経口剤のみの治療でウイルス排除が可能になってきた。２０１４年９月に、Ｇｅｎｏｔｙｐｅ１型に対して経口２剤の併用治療が可能になり、さらに２０１５年には複数の経口剤治療が可能になって、臨床的に多くの患者さんに投与されている。本講演では、各治療法の特徴について述べるとともに、ウイルス排除後の肝癌のリスクや治療後のフォローの問題などについても触れてみたい。

「知って役立つ眼科豆知識」

　内科疾患の中には重篤な眼疾患が合併していることもあり、場合によっては失明に至ることもあります。特に糖尿病や高血圧に伴う網膜症などは中途失明の主な原因になっており、適宜眼科専門医への受診を勧めていただく必要があります。また頭痛、眩暈、肩こり、睡眠障害などで受診されている患者さんの中には、慢性緑内障や眼筋麻痺あるいは眼瞼下垂がその原因であったり、抗不安薬の長期投与により視力障害（眼瞼痙攣）が誘発されることもあり、日常診療の中で眼科医との連携が必要な場合も少なくありません。今回はこれらを踏まえて、知っていれば役に立つ眼科領域のちょっとした知識（豆知識）をご紹介します。

スタッフ研究会

「新型インフルエンザ対策を考える
　－季節性アウトブレイクの経験をどう生かすか－」

　鳥インフルエンザの新型化が懸念される中、豚インフルエンザＡ（Ｈ１Ｎ１）２００９ ｐｄｍがパンデミックを起こして既に６年が経過しました。エボラやデング熱、ＭＥＲＳといった新たな感染性疾患の話題が盛んな中、Ｈ７Ｎ９の動向には十分注意する必要があると思います。
　当院では２年前に複数の病棟で季節性インフルエンザのアウトブレイクがあり、入院患者と職員併せて１００名余りの発症を経験しました。この経験を元に新型インフルエンザ発生時の具体的な対応策や課題について考えたいと思います。

飛騨地区研究会

「診療所・施設における医療関連感染対策」

　外来および在宅においても、医療介入に関連した感染症を予防するため「医療関連感染対策」が必要です。患者への感染のみならず、肝炎ウイルス、ＨＩＶウイルスや結核菌などによる医療従事者への職業感染予防も含まれます。基本は「標準予防策」ですが、病原体により「飛沫感染対策」＝インフルエンザ、「接触感染予防策」＝ノロウイルス、ＭＲＳＡ、「空気感染予防策」＝結核・麻疹を追加します。ＭＥＲＳなどの輸入感染症についても講演予定です。

「教科書やガイドラインにない便秘症」

　便秘はありふれた症状であるが虚血性腸炎や、腸管穿孔や、迷走神経反射による低血圧の原因となる。そのための死亡をも引き起こす可能性もある。そうした場合、医療事故調査の対象になり責任を追及され兼ねない。一方、便秘薬は市販薬の代表であり、便秘薬を保険から外すことを強く主張する意見もある。医療の全体を把握し、適正な便秘診療を皆さんと共に考えたい。

「２型糖尿病治療再入門」

　２型糖尿病の治療選択肢の拡大や個別的ケアの浸透とともに、新たな知見や発想も報告されるようになってきました。今回、診療の新しいステージを迎えるに当たり、食事、経口薬、および、外来注射療法に関して、通常の講演会では触れられることが少なく今さら聞けない疑問点や、今だからこそ問える問題点につき、エビデンスや診療実務をお話しし、ご批判を仰ぎたいと思います。

「メニエール病のトピックス」

　めまいは日常診療で比較的よく遭遇する疾患です。そのうちでもメニエール病は比較的多い疾患のひとつですが、いまだ原因不明で、難治性の疾患です。この疾患に関しては、診断、疾患背景、治療法などで、いくつかの比較的新しい考えが導入されてきています。今回の講演ではこれらを紹介させていただく予定です。

「代謝・アレルギー・遺伝」

　私が小児科の中でも主に携わっている分野の３つを取り上げて、症例を提示しながらお話ししようとおもいます。代謝では、尿ケトン体が陰性で危険な場合、ケトン体が強陽性で危険な場合があることをお話ししたいとおもいます。そしてそれに関連して現在の新しいタンデムマスを用いた新生児マススクリーニングについて触れさせていただきます。アレルギーにおいては、食物アレルギーについて現在の診療、治療研究についてお話ししたいとおもいます。遺伝の中では私が大学病院の遺伝子診療部の部長でもあり、現在の遺伝子診療部のご紹介をしたいと思います。また産婦人科領域ではありますが、母体血を用いた出生前遺伝学的検査（NIPT）は、現在ニーズが大きい検査です。この検査について紹介致します。

「発熱疾患の診断～膠原病も含めて～」

　岐阜大学医学部附属病院総合内科では、２００６年から発熱外来を開設している。大学病院が移転した２００４年６月から２０１４年１２月までに３８℃以上の発熱入院患者６３３名を診療してきた。このうち１０４名（１６．３％）が入院精査でも1週間以内に原因を診断できなかった、いわゆる不明熱患者であった。発熱疾患の原因は非常に多岐にわたるが、年齢や性によって疾患には偏りがある。今回は、当科での実績と比較的頻度が高く重要な疾患を中心に概説したい。

「簡単で効果的な禁煙治療と今後の展望」

　禁煙は多くの喫煙関連疾患発症の予防効果があるだけでなく、罹患した後でも予後の改善をもたらすことが報告されています。私たちは日常診療の中で多くの喫煙患者に巡り合いますが、その際に禁煙を働きかけるか否かで、その患者の予後が変わってくることを認識する必要があります。喫煙率減少の数値目標値設定、社会における禁煙の推進と相まって禁煙希望者も増え、禁煙外来・禁煙治療のニーズが増えています。この講演では、効果的な禁煙治療の実際について明日からでも始められるように基礎から整理するとともに、その応用や保険診療における今後の展望について話したいと思います。

「日本型統合医療の理念
　～漢方をはじめとした伝統医学の活用～」

　「統合医療」という言葉をよく見かけるようになりました。おそらく怪しげなイメージをもつ先生方が多いと思いますが、正しく理解すれば至極まっとうな診療理念であることがわかります。今回は誤解が多い統合医療の理念を解説しつつ、臨床の現場でどのように活用していけば良いのか、漢方薬など伝統医学を中心とした診療戦略についてご紹介いたします。

「ＢＰＳＤへの対応を中心とした認知症診療」

　我が国の人口構成の変化に伴って、認知症は今後急速に増加することが予想される。１１月２２日の当日は、平成２３年５月に公益社団法人岐阜病院に開設した認知症疾患医療センターの取り組みを紹介し、さらに精神科に求められることの多い認知症のＢＰＳＤへの対応をお話しする予定である。

飛騨地区研究会

「季節性インフルエンザアウトブレイクの経験から新型インフルエンザ対策を考える」

　特定接種の登録申請に伴い、新型インフルエンザ等発生時におけるＢＣＰの作成、提出は済んでいるかと思いますが、実際の運用面における確認作業が行われている段階かと思います。
　昨シーズン、当院では複数の病棟で季節性インフルエンザのアウトブレイクがあり、入院患者、職員併せて１００名余りの発症を経験し、終息までに種々の対策が必要となりました。
　この経験を元に新型インフルエンザ発生時の具体的な対応策や課題などについて、一緒に考えてゆきたいと思います。

「関節リウマチの診断と治療
　～生物学的製剤の特徴を中心に～」

　関節リウマチ（ＲＡ）の治療はここ10年ほどで飛躍的に進歩してＲＡに罹患しても日常生活をそのまま維持することが可能となりました。その反面、有効な治療薬であるメトトレキサート（ＭＴＸ）が使えない方、生物学的製剤適応でも高額なため使用できない方など問題点はまだまだあります。いずれにしても個々の治療が必要であり、これまで岐阜県下において行ってきた治療とこれからの展望についてお話ししたいと思います。

「骨粗鬆症による骨折を防ぐために」

　我が国は、６５歳以上の高齢者が全人口の２５％近くとなる超高齢化社会となり、人口における年齢分布の変化に伴い、罹患疾患の割合も大きく変化しています。骨粗鬆症は、現在我が国では１３００万人近くが罹病していると推定されていますが、治療率は２０％程度と極めて低く、また治療継続率も低迷しています。骨粗鬆症は、確かに直接生命に関わる病気ではありませんが、転倒などによる椎体骨折や大腿骨近位部骨折などを受傷した患者さんは、ＡＤＬの低下をきたし要支援・要介護になったり、また死亡率が高くなるという報告があります。よって骨粗鬆症の治療と骨折予防は極めて重要であり、日本整形外科学会はロコモティブシンドロームの啓発を、日本骨粗鬆症学会・日本骨代謝学会は骨粗鬆症治療の啓発活動を行っています。
　骨粗鬆症治療の基本は運動および食事療法ですが、近年様々な薬物治療が開発されて来ました。従来のカルシウム製剤や活性型ビタミンＤ製剤のほか、ビスフォスフォネート製剤・選択的エストロゲン受容体モデュレーター・抗RANKL抗体・副甲状腺ホルモン製剤などを用いて治療できるようになり、明らかな骨折予防効果も報告されています。
　岐阜県におきましても、これらの新しい治療薬を用いた骨粗鬆症の治療率および治療継続率を向上させる取り組みが必要です。

医科スタッフ研究会

「外来診療における抗菌薬適正使用」

　第一線の診療現場で抗菌薬を使用する頻度は極めて高く、とくに上気道感染症症例では約８５％であるという報告もあります。抗菌薬を本当に必要とする細菌感染症なのか、感染臓器と起炎菌は推定・決定されているか、PK-PD・経口抗菌薬のバイオアベイラビリティなどを考慮した適切な用法・用量か、投与期間は十分か、基礎疾患に使用する薬剤との相互作用を配慮したか、など外来診療における抗菌薬適正使用について一緒に考えましょう。

「ＣＫＤ診療ガイドラインを日常診療にどのように生かすか」

　慢性腎臓病とは、１）たんぱく尿などの検尿異常、または、２）血清クレアチニン上昇などの腎機能低下、のいずれか一方が少なくとも３か月以上続いている場合を言います。したがって、検尿によるたんぱく尿の有無と採血による血清クレアチニン(血液中の老廃物)の測定が慢性腎臓病の早期発見には必要です。
　「糖尿病性腎症」、「慢性腎炎」、「腎硬化症」が慢性腎臓病の原因疾患であり、わが国では成人の８人に１人が慢性腎臓病です。慢性腎臓病は進行すると、腎臓が働かなくなる「腎不全」となり、透析や腎移植が必要となります。また、その経過中に心筋梗塞や脳梗塞、脳出血といった脳卒中が多く発症します。
　慢性腎臓病では、たんぱく尿を減少させ、血圧を１３０/８０mmHg以下にコントロールすることが治療の中心となります。早期発見し、塩分やたんぱく質の多い食品を控え、蛋白尿を減少させる降圧薬を服用することにより、透析導入しないことが可能となる時代が訪れようとしています。
　本講演では「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン２０１３」について日常診療でのポイントについてお話ししたいと思います。

「誰でも出来る熱傷治療」

　熱傷治療のポイントは、「重症度」と「病期」を考えて対応することである。熱傷の診断では受傷面積、深度に加えて、年齢、部位、持病や合併症の有無などを総合して重症度を把握することが大切である。初期治療では、入院や輸液療法の要否についての的確な判断が必要になる。局所療法では受傷早期、感染期、回復期のそれぞれの熱傷創面の状態に応じて、外用剤の選択・変更をしていく。自然上皮化が困難な深い熱傷では、漫然と外用療法を続けずに、壊死組織除去と植皮術による早期創閉鎖が不可欠である。

「食後血糖管理のために『食べる』を考え直す」

　栄養バランスの取れた食事は糖尿病治療の基本である。一方、食後高血糖の是正には、多種の薬剤が揃って選択幅が広がった。特に、インクレチン薬は低血糖が少ないので汎用されるが、食事療法が不十分な場合には薬効も不十分となる。新たにSGLT2阻害薬が登場するが、やはり食事療法の徹底が要求される。不適切なローカーボ食やシックデイでは様々なリスクが懸念される。正に、「食べる」を考え直す時期に立ち戻ったと言える。

「身近に潜む肺疾患ＣＯＰＤの診断と治療」

　昨年４月からの第２次健康日本２１において、慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）は、がん、循環器疾患、糖尿病に並ぶ主要取組疾患に追加された。タバコ煙を主因とするＣＯＰＤの年間死亡者数は１６０００名を超え、喘息死の約９倍になっている。本邦は欧米諸国に比較し、ＣＯＰＤ診断率が低く、その多くはプライマリーケア医領域に潜在していることが最近の研究で明らかになった。本講演では、われわれの身近に潜むCOPDの診断と標準的なガイドライン治療を解説する。

「よりよい胃瘻の在宅管理」

　経口摂取で栄養を維持できない症例に対し、胃瘻は大きな役割を担っています。特に在宅医療においては、家族でも容易に管理できる胃瘻は非常に有用ツールとなっています。胃瘻をうまく利用するにはその管理術にかかってきます。今回は胃瘻の長期管理のコツを中心に、その他の特殊な経腸栄養の管理法も含めてご紹介したいと思います。また、昨今問題になっております、倫理的な面からの胃瘻の適応についてもみなさまといっしょに考えてみたいと思います。

「当院における腹腔鏡手術の現状と取り組み」

　当院での腹腔鏡手術は６ポート（３人とも両手を使う。）を基本として、これまで胃２５７例、大腸３３０例、肝胆膵（胆石を除く）７９例に、また鼠径ヘルニアも１００例に行いました。全疾患に手術のマニュアルを作成し、業務の効率化と安全面の配慮を行っています。２０１３年１０月より、４面のフルハイビジョンモニターアームと内視鏡外科手術システムペンダントを天井から吊るした内視鏡外科手術専用の手術室が設立され、今後さらに腹腔鏡手術を増やしていく予定です。